Реферат: Травма живота

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел в отличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой для микроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витию послеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать в постели, разре­шая садиться через 1—2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резко выраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощи шпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного кана­ла дренажа. При загрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно, для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­ным концом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы не­обходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые анти­биотики широкого спектра действия. Однако, хотя пени­циллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с ин­тервалами в 3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались изле­чения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без при­менения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциа­ции микроорганизмов, вызывающих перитонит, вслед­ствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентиро­ваться только на определение  чувствительности к высеваемой   форме   микроорганизмов  не  всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при ле­чении перитонита часто дают четкий положительный эф­фект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусин­тетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведе­нии, в большом количестве растворителя, во-первых, что­бы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибио­тика не вызывала раздражения брюшины. При положе­нии Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают по­стоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образова­ний. Не отключая аспирацию, дренажную трубку перио­дически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть ис­пользован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользу­емся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровя­ное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентераль­ное питание, включая полноценный комплекс аминокис­лот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близ­ких по концентрации к кишечному химусу, вводим пита­тельные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину наг­ноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъек­ционную иглу, соединенную с системой медицинской ка­пельницы. Широкий канал трубки посредством стеклян­ного переходника соединяем со шлангом, идущим к ем­кости с отрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренаж­ной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклян­ный тройник с резиновой муфтой, как показано.

При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросвет­ной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Не­прерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренаж­ной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее пе­риодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечно­стей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.

При аспирационном лечении гнойников брюшной по­лости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отвер­стиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесо­образно вводить неприсасывающуюся дренажную труб­ку, конструкция которой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успе­хом применяли и при открывающемся в гнойник брюш­ной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симп­томы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахи­кардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко вы­раженном симптоме Щеткина — Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швов должна быть та­кой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при пери­тоните должны оставаться только неповрежденные ки­шечные петли.

В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обя­занностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.

Литература.

1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. - 164с.

2. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.

3. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978. - 216с.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. - 672с.

5. Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.

6. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.

7. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.

8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.

9. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. - 157с.

10. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.

11. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.

12. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград: Медгиз, 1955. - 164с.

13. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина, 1997. - 512с.

14. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР, 1976. - 538с.