Реферат: Родовой травматизм

При совершившемся разрыве матки и возможности удалить плод per vias naturales показа­ны плодоразрушающие опера­ции (перфорация, эмбриото­мия) . В таких случаях пово­рот и щипцы, как и при угрожающем   разрыве, конечно,   противопока­заны.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Ес­ли плод уже извлечен через ес­тественные родовые пути, то ограничиваются разрезом  от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пу­пок. В этом случае сначала из­влекают плод, а также послед, если он родился в брюшную по­лость.

Осматривают матку и уста­навливают размеры и характер повреждения. Матку захваты­вают или рукой (обернув мат­ку Полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажима­ми Кохера, которые накладыва­ют на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собст­венной связки яичника. Опера­ционное  поле отгораживают большими марлевыми салфет­ками или полотенцем.

Техника зашивания разрыва матки

Перед зашиванием разрыва иссекают скальпелем или куперовскими нож­ницами размозженные края раны и подравнивают их или иссекают остат­ки старого рубца на матке. Это необходимо для того, чтобы хирургически правильно соединить края раны в маточной стенке во всю ее толщу и обеспечить хорошее заживление .

При неполном разрыве матки, если под ее брюшным покровом имеется гематома, надо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгуст­ки и наложить лигатуры на поврежденные сосуды или обколоть диффузно кровоточащие участки ткани. Наложить швы на рану можно после пол­ного гемостаза. Иногда трудно провести надежный гемостаз, особенно если разрыв расположен по ребру матки и вызвал образование гематомы в параметрии. В таких случаях приходится идти на перевязку иодчревной или маточной артерии у места ее отхождения от подчревной.

Рану зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами в два этажа. Перитонизацию производят обычно с помощью непрерывного кетгутового шва, наложенного наподобие лембертовского шва и: захватывающего вме­сте с брюшинным покровом матки и подлежащую мышечную ткань. В отдельных случаях для перитонизации можно использовать круглую связку (если разрыв произошел вблизи места ее отхождения) и брюшину, по­крывающую мочевой пузырь (если разрыв располагается на передней стенке матки вблизи пузырно-маточной складки брюшины).

Техника надвлагалищной ампутации матки

Захватывают и осматривают матку, затем отводят ее в сторону, после чего накладывают два зажима — один на круглую связку, второй — на собственную связку яичника и маточную трубу. Для предотвращения обратного венозного кровотечения накладывают контрклеммы. Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами, зажимы заменяют лигатурами, матку отводят в противоположную сторону и здесь проделывают то же самое, что и в предыдущем моменте операции

Если необходимо удалить не только матку, но и придатки, зажим на­кладывают не на собственную связку яичника и трубу, а на воронко-та­зовую связку. Затем оттягивают матку кзади, рассекают пузырно-маточ­ную складку, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и разрез брю­шины продолжают в обе стороны (до перевязанных круглых связок) .

Оттягивая матку в сторону, накладывают, перпендикулярно к ее реб­ру, на маточные сосуды зажим и контрклемму, сосуды перерезают и накладывают лигатуру. То же проделывают и на другой стороне .

На уровне внутреннего зева матку отсекают от шейки. На культю шей­ки накладывают 3—4 сквозных кетгутовых шва, которые соединяют пе­реднюю и заднюю стенки шейки матки. Затем приступают к перитони­зации .

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывают иглой заднюю стенку культи шейки матки, а затем соответ­ствующий край брюшины пузырно-маточной складки. Шов завязывают, накладывают еще 2—3 таких же шва (предварительно обрезав концы лигатур, наложенных на культю шейки): культя шейки оказывается по­крытой брюшиной, как чепцом .

Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Накладывают кисетный шов, начиная от правого угла культи и последовательно подхватывая край заднего листка широкой связки культи, перевязанной собственной связки яичника и трубы, культю круглой маточ­ной связки и край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была при­шита к задней стенке культи шейки матки.

После затягивания кисетного шва культи шейки и придатков оказываются погруженными в клетчатку .

То же проделывают и на дру­гой стороне. Чтобы создать бо­лее надежную защиту от про­никновения инфекции из под-брюшинной клетчатки в брюш­ную полость, И. Л. Брауде ре­комендует производить так на­зываемую двойную перитонизацию). Накладывают тонкий непрерывный кетгутовый шов (пользуясь ки­шечной иглой) поверх первого непрерывного шва, захватывая складки брюшины впереди и позади его.

Техника экстирпации матки

Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.

Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1—1,5 см от ребра матки, а дру­гой — у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лига­турой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают за­жимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.

Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.

Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).

Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, дер­жа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнЦанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.

Через разрез во влагалище смазывают йодной настойкой шейку матки и влагалищные своды.

Затем разрез увеличивают ножницами в обе стороны и через него за­хватывают щипцами Мюзо переднюю или заднюю губу маточного зева. Потягивая за щипцы, отсекают изогнутыми ножницами шейку матки от влагалищных сводов и удаляют матку. Края разрезов влагалища помощ­ник захватывает в это время зажимами.

В случае необходимости дренировать подбрюшинные пространства по­сле удаления матки И. Л. Брауде рекомендует “бестампонное” дрениро­вание. Делается это так. Переднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной пузырно-маточной складки 1—2 лигатурами. Точно таким же об­разом сшивают заднюю стенку влагалища с брюшиной позади маточного пространства. С боков влагалище остается незашитым. Таким образом, боковые подбрюшинные пространства, оставшиеся после удаления матки, непосредственно сообщаются с просветом влагалища, что обеспечивает отток во влагалище оставшейся в них крови и образующегося воспали­тельного экссудата.

Перитонизация производится обычным способом, т. е. соединяют непре­рывным кетгутовым швом передний и задний листки брюшины (посере­дине, где каждый из них уже соединен лигатурой со стенкой влагалища, брюшину сшивают поверх них). Далее, начиная от культи круглых свя­зок, накладывают на каждой стороне кисетный шов, прокалывая 1—2 ра­за иглой задний листок широкой связки.

При экстирпации, выполняемой по поводу разрыва матки в родах, мо­жет возникнуть ряд затруднений. Так, при боковых разрывах матки может разорваться маточная артерия или одна из ее ветвей. Разорванный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину рыхлой клетчатки; в клетчатке об­разуется гематома, которая может достигнуть больших размеров. Отыс­кать в этих условиях маточную артерию нелегко, еще труднее найти и перевязать мелкую ветку маточного сосуда. Во время операции в связи с падением артериального давления у обескровленной больной такой по­врежденный сосуд может и не кровоточить; но после операции, если со­суд остается неперевязанным, кровотечение может возобновиться и пове­сти к гибели больной.

В подобных случаях рекомендуется поступить так: разрезать брюшину над гематомой, удалить сгустки крови, затем раздвинуть оба листка ши­рокой связки, как при радикальной операции по поводу рака шейки мат­ки; отыскать и перевязать подчревную или маточную артерию у места отхождения ее от подчревной.

При наличии большой подбрюшинной гематомы можно отыскать и пе­ревязать подчревную артерию следующим образом: перевязав воронко-та­зовую связку (пожертвовав придатками этой стороны), рассечь брюшину широкой связки (за ее культю) до места деления art. iliaca communis на art. iliaca externa и art. hypogastrica. Это дает возможность проследить ход последней до отхождения от нее маточной артерии.

При диффузном кровотечении из околоматочной клетчатки для гемо-стаза поступают так: жертвуют придатками этой стороны, перевязывают и перерезают воронко-тазовую связку, а затем круглую связку, несколько отступя от матки, как при операции Вертгейма, разрезают передний ли­сток брюшины, начиная от культи воронко-тазовой связки до культи круглой связки и немного дальше по направлению к мочевому пузырю; удаляют из параметриев сгустки крови и пальцами широко раздвигают оба листка широкой связки; на заднем листке широкой связки отыскива­ют мочеточник, выделяют его до места впадения в мочевой пузырь и от­водят крючком в сторону, что позволяет, не рискуя его повредить, клем­мами захватить кровоточащую клетчатку и добиться полного гемостаза. Маточную артерию обязательно перевязывают.

Наконец, следует указать, что если разрыв матки происходит в попе­речном направлении вдоль ретракционного кольца, то передняя стенка шейки матки вместе с мочевым пузырем может оказаться оторванной от тела матки. В подобных случаях необходимо удалить лоскут оторвавшейся шейки матки. Оторванный конец шейки захватывают щипцами Мюзо и, потягивая за них, отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки; затем остаток передней стенки отсекают от влагалищного свода.

После экстирпации матки и удаления из брюшной полости жидкой крови и сгустков необходимо тщательно проверить состояние соседних органов, так как при разрывах матки, особенно насильственных, они не­редко бывают повреждены (мочевой пузырь, кишечник).

Указание на повреждение мочевого пузыря можно получить еще до операции с помощью катетеризации его (кровь в моче).

Следует учитывать, что тяжелые радикальные операции при разрывах матки, даже при наличии антибиотиков, не дают значительного снижения летальных исходов (ушивание разрыва в таких случаях больные пере­носят лучше, чем радикальные операции).

Прогноз для плода при разрывах хуже, чем для матери. Дети обычно погибают еще до извлечения.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

В предупреждении разрывов матки важное значение имеет хорошая организация родовспоможения. Большая и важная роль здесь принадле­жит женским консультациям, сельским участковым больницам, фельд­шерско-акушерским пунктам. Не менее важное значение имеют, конечно, и акушерские стационары. Своевременная диагностика патологии, могу­щей привести к разрыву, правильное ведение родов, выбор рациональных методов родоразрешения, раннее выявление признаков угрожающего раз­рыва матки и др.— все эти мероприятия, несомненно, способствуют умень­шению числа разрывов матки.

Исход разрывов матки для матери во многом зависит от работы учреж­дения, в котором произошел разрыв матки, от квалификации персонала и подготовленности его к оказанию срочной хирургической помощи.

Большое значение имеет время производства операции: 70% женщин были оперированы в первые 2 часа после разрыва матки и 30%—в те­чение 3—II часов. Если показатель летальности в первой группе женщин условно принять за 10, то во второй группе он будет равен 15 (Е. Е. Мат­веева).

Сугубо большое и сосредоточенно предупредительное внимание необ­ходимо проводить в отношении беременных при неполноценной матке в результате тяжелых воспалительных процессов или перенесенных опера­ций (кесарево сечение, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия, энуклеация фиброматозных узлов и др.).