Реферат: Родовой травматизм

г) следить за состоянием пограничного кольца (появление ретракционного кольца—высоко и косо стоящее пограничное кольцо);

д) следить за состоянием нижнего сегмента матки (болезненность), круглых связок (напряжение);

е) учитывать как серьезный клинический симптом появ­ление кровянистых (умеренных) выделений из матки— симптом начавшегося разрыва;

ж) сосредоточить внимание на общем состоянии роженицы; страдаль­ческий вид, беспрерывные, непрекращающиеся стоны и жалобы на боль (вне схваток), роженица производит впечатление тяжело раненного чело­века;

з) наконец, следить за состоянием мочевого пузыря (затрудненное мо­чеиспускание) .

В дальнейшем ко всему сказанному, при нарастании явлений (некото­рые в таких случаях говорят о начавшемся разрыве — начавшееся расползание тканей матки), присоединяются судорожные схватки (teta­nus uteri), в основном слабые и неэффективные, болезненность живота, иногда выделение мочи с кровью и, наконец, прогрессирующая асфиксия плода, приводящая к его смерти (особенно симптоматична при этих усло­виях внезапная смерть плода).

СИМПТОМАТОЛОГИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

Самопроизвольный разрыв матки обычно наблюдается в момент схват­ки или при перемене роженицей положения. Насильственный разрыв про­исходит, как правило, во время оперативного вмешательства или во время исследования.

В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе. Одним из самых характерных признаков происшедшего разрыва является полное прекращение схваток. При фиксированной головке — это надо иметь в ви­ду — схватки могут продолжаться.

Вслед за разрывом начинается перитонеальный шок, который проявля­ется внезапно наступившей и нарастающей бледностью, обмороком, тош­нотой, рвотой, холодным липким потом, падением сердечной деятельности и пр. Черты лица заостряются, глаза вваливаются в орбиты, лицо делается мертвенно бледным. Пульс нитевидный, мягкий, частый. При пальпации плод лежит непосредственно под брюшными стенками, рядом с ним про­щупывается сдвинутое в сторону тело матки. По соседству с маткой опре­деляется нарастающая подбрюшинная гематома.

Что касается наружного кровотечения, то оно иногда бывает довольно сильным, а иногда может и совсем отсутствовать. Сердцебиение плода обычно не прослушивается.

При внутреннем исследовании обнаруживается, что предлежащая часть исчезла (плод в брюшной полости), иногда просто отошла, сделалась под­вижной (плод в матке).

В отдельных случаях исследующий палец обнаруживает место разрыва. При неполном разрыве (ruptura uteri incompleta) симптомы не так выражены, как при полном (ruptura uteri completa).

Точно так же не всегда бывают выражены симптомы при разрывах во время беременности, происходящие вследствие анатомических изменений маточной мышцы. Диагноз в таких случаях может быть затруднительным, необходим самый тщательный осмотр больной. Кровотечение; бо­лезненность в определенном месте, явления перитонеального раздражения и образование гематомы на одной стороне матки должны насторожить врача.

ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА

Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожаю­щий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевре­менно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследо­вать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориен­тироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном попе­речном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.

Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.

С плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.

В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчерк­нуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверж­дении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорац и я, а при поперечном положении—эмбриотомия.

При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки сле­дует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.

Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся. Применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва).

Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое кравще опасно, а поэтому недопустимо.

ТЕРАПИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению, в одних случаях—с последующей надвлагалищной ампутацией или экстир­пацией матки, в других — с ушиванием ее разрыва. Вопрос о характере оперативного вмешательства решается в зависимости от особенностей са­мого разрыва (местоположение, величина) и состояния роженицы. Оце­нивая состояние роженицы, врач должен учитывать, с одной стороны, на­личие шока и кровотечения при разрыве матки, с другой — опасность ин­фекции, которая проникает из маточной полости в брюшину (перитонит).

В. А. Покровский, Л. С. Персианинов и др. считают, что с позиций учения о шоке следует по возможности ограничиться более легкой опе­рацией.

В. А. Покровский рекомендует оперировать консервативно, т. е. заши­вать разрыв, в случаях: 1) разрыва по рубцу после кесарева сечения; 2) продольно идущего разрыва нижнего сегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки с подбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и удаления сгустков ясно определяется место и величина разрыва матки.

Надвлагалищная ампутация матки показана главным образом при обширном поперечном разрыве в нижнем сегменте, экстирпация — при отрыве матки от сводов, а также в случаях явной инфекции.

Чревосечение при установленном разрыве матки должно быть произве­дено немедленно: по мере откладывания операции уменьшаются шан­сы для спасения жизни роженицы (по Клейн — Попову, в первые 2 часа после разрыва матки летальность среди оперированных составляет 29%, по истечении 2 часов—42%).

При установленном разрыве матки необходимо приступить к противошоковой терапии.

Эфирный наркоз (маска) при наличии шока и коллапса является опас­ным. В настоящее время благоприятной формой анестезии при шоке счи­тают интубационный наркоз с миорелаксантами.

Несколько слов об удалении плода перед чревосечением в тех случаях, когда он еще лежит в полости матки. Вопрос решается по-разному. Одни (В. А. Покровский и др.) настаивают во всех случаях диагностирован­ного разрыва матки на немедленном чревосечении, без предваритепьного влагалищного родоразрешения (удаления плода), другие (И. А. Брауде, И. И. Яковлев), допускают воэможвость предварительного (до чревосечения) удаления плода в зави­симости от того, где нахо­дится предлежащая часть. Если головка находится над входом в таз или стоит малым сегментом . во входе в малый таз, или, на­конец, плод уже в брюшной по­лости, следует, не приступая предварительно к акушерской операции с целью удаления плода, сразу приступить к чре­восечению. Если же головка на­ходится в полости малого таза, тем более в выходе его, снача­ла можно сделать плодоразру-шающую операцию (краниото­мию), а затем приступить к ла-паротомии.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6