Реферат: Лечение стабильной стенокардии

Сопутствующие заболевания. В некоторых случаях, при наличии выражен­ной почечной или легочной недостаточности, операция АКШ может быть противо­показана. Может быть выполнена ЧТКА с наличием или без поддержки функции ле­вого желудочка.

Пациенты с нормальной функцией левого желудочка или ее умеренным снижением. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии должны ле­читься оперативно. Больным с трехсосудистым поражением коронарных артерий с проксимальными стенозами левой коронарной артерии в большинстве случаев по­казана АКШ, но ситуация зависит от характеристики стенозов и при возможности достижения полной реваскуляризации допустимо выполнение ЧТКА. Пациентам с двухсосудистым поражением коронарных артерий может быть показана ЧТКА, даже при наличии полной окклюзии: анализ многоцентрового исследования CABRI не по­казал достоверной разности в выживаемости или количестве нефатальных инфарк­тов миокарда среди групп больных с разными видами вмешательств по реваскуля­ризации миокарда. Пациентам с однососудистым поражением коронарных артерий чаще требуется проведение ЧТКА, чем АКШ.

Женщины

В последние годы имеется больше сведений об ИБС у женщин [101,102]. Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность ИБС считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в связи с чем не диагно­стируются, особенно в молодом возрасте. Кроме того, поскольку вероятность ИБС среди молодых женщин является низкой, результаты нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это объясняет тот факт, что боль в грудной клетке при наличии нормальных коронарных артерий в 5 раз чаще встречается среди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным первоначально без проведения коронароангиогра-фии, является более благоприятным. Диагностическая ценность нагрузочных тес­тов ниже у женщин [104], преимущественно из-за низкой распространенности ИБС среди них. Женщины, выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нор­мализацию сегмента ST в пределах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую вероятность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть причиной болевых ощущений ишемического генеза при ангиографически неиз­мененных коронарных артерях [106]. Женщинам реже выполняют коронарную ангио­графию, чем мужчинам. У женщин, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии, чем у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагру­зочных тестов с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии мио­карда или стресс-эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами стенокар­дии напряжения и положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или наличием дефектов перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиогра­фию.

Было бы несправедливым дифференцирование подходить к лечению ИБС у женщин и мужчин после установления диагноза ИБС. У женщин отмечается более высокая смертность от инфаркта миокарда, чем у мужчин, принимая во внимание корректировку на возрат. Есть точка зрения, что лечения инфаркта миокарда у жен­щин менее "агрессивное", чем у мужчин, и поэтому шансы на выживание у женщин уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда потому, что им не проводи­лись такие же вмешательства, как мужчинам. Есть необходимость улучшить диаг­ностику и лечение ИБС у женщин. При поставленном диагнозе у них отмечается такой же положительный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда, как и у мужчин.

Больные пожилого возраста

После 75 лет отмечается одинаковая распространенность ИБС среди мужчин и женщин [109]. Атеросклеротическое поражение, как правило, является диффузным и выраженным, стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение коронарных артерий наиболее характерны для пожилых больных, так же как и на­личие сниженной функции левого желудочка [110]. Наличие сопутствующих заболе­ваний и малоподвижный образ жизни ограничивают диагностическую ценность вы­явления болей в грудной клетке при напряжении; нагрузочные тесты чаще неин­формативны. При диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий отмечается большая вероятность неспецифических изменений на ЭКГ во время на­грузочного теста [48]. В целом, пожилые пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так же, как и больные более молодого возраста. С возрастом многие пациенты склонны смиряться с часто недостаточно обоснован­ным диагнозом стенокардии и начать лечение с целью оценить его эффективность. Не у всех пожилых больных удается выполнить нагрузочный тест, особенно когда экстракардиальные причины ограничивают его проведение.

Разница в переносимости, элиминации и чувствительности к лекарственным препаратам означает, что модификация дозы часто бывает необходимой при на­значении лекарств пожилым. Также следует принять во внимание при назначении лекарств лицам пожилого возраста риск полипрагмазии, нежелательного взаимо­действия препаратов, возможность несоблюдения пациентами рекомендованного режима лекарственной терапии. Многие доктора с осторожностью относятся к «агрессивному» лечению стенокардии у пожилых; однако применение обычно ис­пользуемых медикаментозных средств столь же эффективно в этой популяции больных, как и у молодых. С другой стороны, у пожилых людей чаще отмечаются противопоказания к лекарствам, осложнения терапии и случаи ее отмены. Как от­носительно проявлений (симптомов) ИБС, так и ее прогноза, пожилые пациенты имеют такой же положительный эффект от проводимой медикаментозной терапии, коронарной ангиопластики и операции АКШ, как и молодые [112,113,114].

Синдром Х

У значительного числа пациентов, которым была выполнена диагностиче­ская коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клетке, были выяв­лены нормальные или близкие к нормальным коронарные артерии. Ранее приво­дились данные о том, что от 6 до 30% больных можно отнести к этой категории [115,116].

Термин "синдром X" часто используется у пациентов при наличии болей в грудной клетке, напоминающих ангинозные, нормальных ангиограммах коронарных артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в грудной клет­ке, похожие на стенокардитические, при наличии нормальных ангиограмм коронар­ных артерий могут возникать и при другой патологии, не связанной с поражением миокарда, например, чаще всего при заболеваниях пищевода [117]. У ряда боль­ных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне сниженного резерва вазодилятации коронарных артерий. В некоторых наблюдениях сообщалось, что у пациентов с синдромом Х может отмечаться эндотелиальная дисфункция [118]. Больные со стенокардией и нормальными коронарными артериями имеют благоприятный прогноз в отношении смертности [119]. Это является важным, по­скольку пациенты нередко страдают выраженными болями в области грудной клет­ке, имеют функциональные ограничения и психологический стресс. Как правило, больные плохо отвечают на проводимую медикаментозную терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль в грудной клетке только у 50% таких пациен­тов [115]. Антиангинальная терапия реже приносит пользу. Поскольку среди паци­ентов с приступами стенокардии и нормальными коронарными артериями домини­руют женщины, и симптомы заболевания начинаются после менопаузы, предпола­галась патогенетическая роль дефицита эстрогенов в генезе заболевания [120]. В этом случае заместительная гормональная терапия может иметь положительный эффект [121].

Организация оказания медицинской помощи пациентам варьирует в разных странах. Не существует унифицированного подхода у специалистов общей практики или кардиологов. В странах, где врачи общей практики играют важную роль, необ­ходимо определить их потенциальный вклад и ограничения в ведении больных ИБС. Поскольку, как правило, они лучше знают своих пациентов и их особенности, им удается успешно оценить индивидуальность больного и дать советы по моди­фикации образа жизни и медикаментозной терапии. Однако, всегда необходима оценка специалиста с особым вниманием к постановке диагноза, определению сте­пени тяжести и прогноза заболевания. Характер болевого синдрома в области грудной клетке позволяет оценивать пациентов без промедления, что представляет особую ценность для постановки диагноза, особенно у больных с впервые возник­шей стенокардией или с подозрением на нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия, являющаяся следствием коронарного атеро­склероза, представляет часто встречающуюся патологию. При динамическом на­блюдении у таких пациентов существенно выше риск возникновения инфаркта мио­карда и (или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы забо­левания обычно можно контролировать и существенно улучшить прогноз. На прак­тике широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика заболевания, часто не применяется оптимальная стратегия ведения больных.

(2). Каждый пациент с подозрением на стабильную стенокардию нуждается в своевременном и необходимом кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необ­ходимо тщательно собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС и ЭКГ в покое. Врачи общей практики должны быть готовы оценить результаты диагностических проце­дур. В кардиологические отделения таких пациентов необходимо госпитализиро­вать без задержки, в некоторых госпиталях имеются специальное отделение для об­следования больных с болями в грудной клетке.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9