Реферат: Лечение стабильной стенокардии

Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых индустриальных стра­нах в Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и пациентов сред­него возраста, объясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, частично, улучшением прогноза тех, кто заболел. Эти благоприятные сдвиги, однако, сопрово­ждаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших группах [17] и в стра­нах с подобными тенденциями обусловливают необходимость профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Недавно это было документировано статистикой смертности в Англии и Уэлсе по данным Royal College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10]. За 10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у мужчин и на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.

Стабильная стенокардия имеет относительно благоприятный прогноз у большинства больных. В нескольких работах показано, что при стабильной стено­кардии смертность в среднем составляет 2-3% ежегодно, частота нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно [18-20]. Существуют группы высокого риска: пациенты с выраженным поражением функции левого желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии [21]. Очень важно определение степени риска у пациента для проведения соответствующей терапии, имеющей цель улучшения прогноза.

Вследствие комплексного и динамического воздействия антиангинальной, антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, а также рева-скуляризации в настоящее время вряд ли можно говорить об «естественной" эволю­ции стабильной стенокардии, скорее правильно обсуждать течение «леченного» за­болевания. Интенсивная модификация факторов риска ИБС может радикально из­менить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение уровня липидов на фоне диеты, применения статинов и других препаратов, оперативного лечения (идеальное шунтирование) уменьшает количество "коронарных событий" и потребность в рева-скуляризации. При стабильной стенокардии коронарный атеросклероз прогрессиру­ет медленно. Атеросклеротические стенозы "осложненные" и без признаков разрыва имеют различную способность к прогрессированию. "Осложненные" стенозы коро­нарных артерий в большей степени подвержены быстрым изменениям. Дальнейшее развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным или эпизодическим и быстрым, возможно также сочетание этих вариантов течения заболевания [22]. У пациентов со стабильной стенокардией и проведенной операцией коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца имело место про-грессирование одинакового количества стенозов, как подвергнутых, так и не под­вергнутых ранее вмешательству (9% и 8% соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением клинических симптомов болезни [23]. Эти наблюде­ния также свидетельствуют о том, что у больных стабильной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к появление новых клинических симптомов, не обязательно соотносится со степенью выраженности стенозов коронарных артерий.

Часто в коронарных артериях имеются одновременно как гемодинамически незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-ротических бляшек превышает риск разрывов в значимых бляшках [24]. Необяза­тельно инфаркт миокарда происходит в области наиболее выраженного стеноза.

В оценке пациентов со стабильной стенокардией важно определить больных высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-скуляризации миокарда. Информация по долгосрочному прогнозу пациентов со стабильной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, имеющих целью оценку эф­фективности реваскуляризации миокарда [25-27].

В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт наибольший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, много­сосудистым поражением коронарных артерий, с проксимальной локализацией сте­нозов, наличием большого количества гемодинамически значимых стенозов, час­тыми приступами стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, а также у лиц пожилого возраста.

Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией часто бывают бессимптом-ными. В некоторых работах сообщалось о том, что эпизоды безболевой ишемии имеют прогностическое значение, но эти данные не были подтверждены в других работах [28,29]. Является спорным положение о том, что терапия безболевой ишемии миокарда улучшает прогноз больных [30]. В этом смысле значение безбо­левой ишемии и ее лечение отличается от нестабильной и постинфарктной стено­кардии, где уже доказанным является тот факт, что рецидивирующая ишемия соот­носится с худшим прогнозом [31].

Симптомы и признаки заболевания.

Анамнез заболевания является существенным для диагностики и лечения стенокардии. В большинстве случаев возможно с уверенностью поставить диагноз на основании истории болезни, хотя физикальное обследование и объективные тесты необходимы для того, чтобы определить причину и оценить тяжесть заболе­вания.

Классические симптомы стенокардии имеют 4 основные особенности: лока­лизация, связь с нагрузкой, характер, продолжительность. Большинство пациентов хорошо описывает первые 2-е характеристики без затруднений, в отличие от по­следних 2-х.

Локализация. В наиболее типичном случае боль локализована за грудиной, может иррадиировать в обе стороны грудной клетки и руки (особенно левую), захва­тывая запястья, а также в шею, челюсть. Реже боль иррадиирует в спину. Часто боль начинается в какой-нибудь области и позднее распространяется в центр грудной клетки, иногда совсем не затрагивая область грудины.

Отношение к нагрузке. В большинстве случаев стенокардия провоцируется увеличением потребления кислорода во время нагрузки (или другого стресса) и бы­стро прекращается в покое. У некоторых пациентов отмечаются приступы стено­кардии в покое, что предполагает изменения тонуса коронарных артерий, наличие нарушений ритма или нестабильной стенокардии. В некоторых случаях приступ стенокардии провоцируется отрицательными эмоциями.

Характер боли. Хотя стенокардия часто описывается как болевой приступ, некоторые пациенты ощущают дискомфорт или чувство давления, удушья. Интен­сивность этих симптомов варьирует от небольшого локального дискомфорта до выраженной интенсивной боли.

Продолжительность. Ангинозная боль, провоцируемая физической нагруз­кой, обычно проходит через 1-3 минуты после прекращения нагрузки, но может продолжаться и через 10 минут и даже дольше после интенсивной нагрузки. Анги­нозная боль, провоцируемая отрицательными эмоциями, может продолжаться дольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при синдроме Х чаще продолжительнее и в меньшей степени связана с физической нагрузкой, чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в грудной клетке может со­провождаться и даже "маскироваться" такими симптомами, как одышка, слабость.

Канадское общество кардиологов предложило следующую классификацию стенокардии [32].

Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокар­дии». Такая, как прогулка или подъем по лестнице. Стенокардия провоцируется выраженным напряжением при быстрой или продолжительной нагрузке.

Класс 2. «Небольшое ограничение обычной нагрузки». Приступ стенокардии возникает при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, во время еды, на холоде, ветре, при психо-эмоциональных перегрузках, или через несколько часов после про­буждения. Прогулка более 100-200 м в нормальном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.

Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физической активности». При­ступы стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по лестнице.

Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

Канадская классификация популярна и широко используется, но допустимы в использовании и альтернативные, такие как "Specific Activity Scale" и "Duke Activity Status Index" [33-35] - классификации, основанные в большей степени на оценке про­гноза заболевания.

В клинической практике важным является точное описание факторов, про­воцирующих стенокардию в каждом конкретном случае: уровень нагрузки, дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.

Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются при­знаки всех из 4-х описанных ранее характеристик стенокардии, или первых двух, то диагноз стенокардии имеет большую степень вероятности. Если клиническая кар­тина не столь типична, то следует предполагать и другие диагнозы. Главные среди них: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах грудной клетки, неспе­цифические боли, связанные часто с чувством тревоги.

Физикальное обследование. Не существует специфических признаков при физикальном обследовании, характерных для стенокардии. В случае некоторых ва­риантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, например, аорталь­ного стеноза. Во время приступа пациенты нередко выглядят бледными, подавлен­ными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или 4 тоны сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.

Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания часто вы­являются у больных стенокардией. Необходимо выполнить анализ липидного спектра плазмы крови. Провести необходимое клиническое и лабораторное обсле­дование пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9