RSS    

   Реферат: Кишечные свищи

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на за­крытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого хода в стен­ку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку они вызывают у боль­ных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссе­чение рубцово измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть причиной воз­никновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до нас­тоящего времени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым, Б.А. Ви­цыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в ок­ружности свища и, инвагинировав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышеч­ную до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались сероз­ные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом про­тяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см от края делаются полуоваль­ные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка соеди­няет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. За­тем продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сши­вают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сши­тые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложил довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое распространение. На границе слизи­стой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На основа­ние манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. За­тем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки че­рез все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмо­треть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сра­щения, устранив перегибы кишечной петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных ки­шечных свищей относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновидная и цир­кулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сраще­ний и кишечная стенка не деформирована. Методика операции сле­дующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впер­вые предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в пет­лю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приво­дящая и отводящая петли, и между ними накладывается анасто­моз.

Операция проста и относительно малотравматична для боль­ного. Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделе­ние кишечного содержимого из него хотя значительно уменьша­ется, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вме­шательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Эта операция раз­работана Гаккером (Hacker, 1881) на собаках и впервые примене­на Сенном (Senn, 1893) на людях. Она получила название опера­ции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается в отводящую петлю.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6


Новости


Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

                   

Новости

© 2010.