Реферат: Кишечные свищи
1. Ваш диагноз?
2. Лечебная тактика?
Ответ: 1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, оперативно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.
2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.
Основные понятия и положения темы.
Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.
I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.
1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).
2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).
4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.
II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.
1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.
2. Неправильный выбор хирургического доступа.
3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.
4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.
5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.
7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.
8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.
9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.
10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.
III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
1. Ранение или десерозирование кишки.
2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.
3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.
4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.
Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.
Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоваться классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986).
I. По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка).
II. По морфологии.
1.Губовидные.
2. Трубчатые.
III. По степени сформированности.
1. Несформировавшиеся свищи:
· свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,
· свищ, открывающийся в гнойную полость
· свищ, открывающийся в гранулирующую рану,
· свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.
2. Сформировавшиеся свищи.
III. По функции.
1. Полные свищи,
2. Неполные свищи.
IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
V. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
VI. По осложнениям.
1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.
VII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).
1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,
2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,
3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ.
1. Перитонит,
2. Остаточные гнойники брюшной полости,
3. Частичная кишечная непроходимость,
4. Эвентрация.
Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
1.Выяснить локализацию свища
2.Уточнить состояние отводящей и приводящей петли
3. Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами, имеются или нет затеки в окружающие ткани.
Методы исследования:
1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин.
2. Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличие сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этого исследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.
3.Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.
4.Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).
Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта.
1. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.
При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженье патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.
При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.
Клинические признаки нарушения водного баланса:
Жажда. Сухость кожных покровов и снижение тургора. Более выраженную срединную продольную борозду и дополнительные борозды языка. Снижение тонуса глазных яблок. Масса тела - если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например, через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Тахикардия - довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем, по крайней мере, 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.
Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.
При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.
У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что, как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.
У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония желудочно-кишечного тракта, апатия, раздражительность , иногда психозы. Противопоказания к введению калия - олигурия и анурия.
Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.
