Реферат: История болезни по терапии
Легочные поля повышенной
прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах малого
круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет гипертензии в
малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена
Заключение: Левосторонняя бронхопневмония.
УЗИ.
04.02.99.
Печень: размеры увеличены - 13,5; контуры-ровные; плотность -
средняя; структура-однородная.
Vv. Cava et portae: норма
Желчный пузырь: размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.
Поджелудочная железа: размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена.
Селезенка: размер не увелич.; контуры ровные.
Почки:
|
Правая |
Левая |
|
| положение | обычное | Обычное |
| Форма | овоидная | Овоидная |
| размеры | N | N |
| контуры | ровные | Ровные |
| Консист. | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см |
| В верхнем полюсе определяется жидкостное включение до 1,3 см в Æ |
ЭКГ.
21.08.98.
Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P - Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.
25.08.98.
По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.
X. Клинический диагноз и его обоснование.
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита. Постановка данного диагноза основана на следующих моментах:
·
Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период), которые
сопровождаются повышением температуры до 38 °С, в дальнейшем
присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного увеличивается к
концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить только при физическом
напряжении.
·
Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В последние
3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах заболевания
обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5 лет ставил диагноз
ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик (эритромицин), что приводило
к заметному улучшению состояния. Это подтверждает бактериальную этиологию
заболевания, что в большинстве случаев характерно для обострений хронического бронхита.
Диагноз хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены
участкового терапевта.
·
Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции внешнего
дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у данной больной.
Результаты других лабораторных исследований не достоверны в отношении
подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее указывают на основное
заболевание и тяжесть его течения.
Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а так же результатов исследования функции внешнего дыхания.
Постановка диагноза острая левосторонняя бронхопневмония средней тяжести основывается на определенных данных:
·
Жалоб больной и истории настоящего
заболевания:
Со слов больной заболевание началось на фоне обострения хронического бронхита и
проявлялось в виде: повышения температуры до 39,0-39,2°С в течение суток; сопровождалось незначительным, кратковременным
ознобом; усилением кашля; появлением чувства стеснения и незначительной тяжести
в левой половине грудной клетки ("чуть ниже лопатки"); незначительным
усилением одышки. После госпитализации состояние заметно улучшилось после назначения
антибиотикотерапии.
· Осмотра: При аускультации выявляются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной и лопаточной линиям.
·
Лабораторных исследований:
В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления ( СОЭ до 20мм/ч), в то же время лейкоцитоз не определяется. По
данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляются инфильтративные
изменения в базальных отделах левого легкого.
Суммируя перечисленные данные, можно с большой вероятностью поставить диагноз бронхопневмонии, для которой характерно более длительное начало, невыраженные симптом интоксикации, незначительные признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, невысокие цифры СОЭ и количества лейкоцитов) у данной больной. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки. Средняя тяжесть течения заболевания ставится на основании пожилого возраста больной (75 лет), а так же наличие в анамнезе хронических инвалидизирующих заболеваний (артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит), что позволяет отнести больную в данную группу, хотя невысокая температура (в среднем 37,6°С) и отсутствие лейкоцитоза (6,6 млн/л) характерно для легкой степени течения заболевания.
Дыхательная недостаточность I-II ставится на основании жалоб больной - появление одышки при подъеме по лестнице (2 этаж) или при прохождении по прямой около 200 метров, а так же по результатам исследования функции внешнего дыхания.
XI. Этиология и Патогенез.
В последние десятилетия прогрессивно увеличивается заболеваемость различными формами ХОЗЛ, и прежде всего хроническим обструктивным бронхитом. Наличие хронического бронхита оказывает значительное влияние на течение острой пневмонии и нередко способствует затяжному разрешению воспалительного процесса. В этой связи представляет интерес изучение особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита. Как известно, основным возбудителем острой внегоспитальной бронхопневмонии является пневмококк (до 90% случаев), особенно VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипов; а также кишечная палочка, легионелла, микоплазма, на долю которых приходится незначительный процент заболеваемости у здоровых людей. У людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в частности хроническим обструктивным бронхитом, происходит изменение этиологической структуры при заболевании острой бронхопневмонией. Так анализ результатов микробиологического исследования мокроты больных с сопутствующим хроническим бронхитом, показал, что в возникновении острой пневмонии на фоне хронического бронхита ведущую роль играют микробные ассоциации (микст - инфекция), они встречаются с частотой 73,5±6,3%. Один вид бактерий высевался, при наличии хронического бронхита лишь 26,5±6,3%. Основной спектр бактерий, высеваемых при смешанных инфекционных поражениях следующий: пневмония, гемофильные бактерии, нейссерии, стафилококки, хотя в основном наиболее часто встречаются ассоциации пневмококка с другими видами микроорганизмов, чаще H. Influenzae.
Среди этиологических факторов фонового заболевания - хронического обструктивного бронхита выделяют следующие:
1. Длительное воздействие на дыхательные пути аэрополлютантов ( табачный дым, промышленная пыль, СО, диоксиды азота и серы, озон, синтетические материалы).
2. Рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции (коклюш, парагрипп).
3. Термические и химические ожоги верхних дыхательных путей
4. Климато-погодный фактор (холодная и влажная погода или обстановка)
5. Генетический (врожденный дефициит a1-антитрипсина)
Наиболее вероятными факторами заболевания у данной больной послужило длительное воздействие аэрополлютантов (работа на стройке), рецидивирующие инфекции дыхательных путей, а так же климато-погодный фактор, который, возможно, выполнил роль пускового механизма еще и для развития острой пневмонии.
Основные патогенетические механизмы развития острой пневмонии:
- Развитие инфекционного процесса.
- Нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.
- Нарушение микроциркуляции в очаге поражения.
