Реферат: История болезни

При удалении желчный пузырь от шейки рассекаю висцеральную брюшину. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины  отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины   ушивают над печеночным ложем  пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но, не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами —  пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.     Удаление    желчного     пузыря   от дна   производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации  показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием  массивных доз  антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые  4—6  ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3  раза  в день   внутримышечно,  а   также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.   Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема  пищи, затем  щадящая  дие­та  5а.   Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении  рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового  обмена, устранении очагов инфекций.

Дневник.    

 08.04.03

 Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

 Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим  палатный

Стол  N 0.

Назначения:

При болях:

1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м.

3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Ведение данной операции.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля, после разреза по Фёдорову в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь расположен в рыхлом инфильтрате с большим сальником, который разделён. Желчный пузырь 10х4 в просвете множество конкрементов. Выполнена типичная холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз проводили электрокоагуляцией. Холедох 9 мм пальпаторно канкрементов не содержит. Поставлен трубчатый дренаж под печень. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка

10.04.03 

Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней половине живота ( в области диафрагмы), в области послеоперационной раны, сухость во рту, слабость, головокружение Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 37,4 С. Артериальное давление  140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту.

    Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

    Сердце. Акцент 2-го тона над аортой.

   Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации  выслушивается вялые кишечные  шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.

Режим постильный.

Стол №5.

1) в/м 4 раза в день

2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях)

12.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Назначения те же.  Отменить промедол.

15.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=14 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С

Назначения: отменить  Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день и инфузионные растворы

.

Предоперационный эпикриз.

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными  мероприятиями не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.

По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется применять общее.

Премедикация:

Sol. Atropini 0.1% - 1ml

Sol. Promedoli 2% - 1ml

Особенности заболевания:

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3).

Этиология и патогенез.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, харак­теризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках.   Желчнокаменная болезнь является широко рас­пространенным  заболеванием. По данным  аутопсий, у каждой пятой женщины   и каждого десятого мужчины,  погибшего от  различных причин, в желчном пузыре находят камни. Одна­ко клинические проявления болезни встречаются лишь у lO % носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин,  чем среди худых. Предраспо­лагают к камнеобразованию в желчном  пузыре сидячий образ жизни, беременность, системати­ческое переедание, редкое беспорядочное питание с большими   промежутками  между  приемами пищи, различные факторы, способствующие зас­тою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенес­ших инфекционный гепатит.   Этиология  и  патогенез. Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как след­ствие этих  нарушений. Вопрос  о  механизме камнеобразования  окончательно   не  решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам. Нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат билирубинат кальция, моногидрат  холестерина, аморфный  или кристаллический углекислый  кальций, однако содержание этих веществ в желчных  камнях у разных лиц  раз­личное.   Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена   с гиперхолестерйнемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диа­бете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства  камней присутствует холестерин. Доказано, что гипер-холестеринемия и наступающее в связи с этим повышение  концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается  образование пигментных  камней при перенасыщении  желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решаю­щее значение в образовании камней принадлежит нарушению кислотности желчи.

  Вспомогательное, значение имеет инфекцион­ный  фактор, если начальное образование холестериновых и пигментных камней может  проис­ходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему  росту. При  воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав жел­чи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и  образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.  

  Предпосылки к образованию  камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина  и билирубина в  желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительней функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатоми­ческие изменения в желчевыделительной системе  (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин  следует упомянуть беременность, упорные запо­ры, опущение внутренних органов, малоподвиж ный образ жизни. Определенное значение имеют  наследственные факторы.

ПРОГНОЗ

В  отношении  жизни – благоприятный .

В  отношении  заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование .

В  отношении  трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

 ЭПИКРИЗ

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Пациентка обследована стационарно

 1. Общий анализ крови. 10.04.03

Эр. - 4,4 Т/л

Hb - 130 г/л

ЦП - 0,88

СОЭ - 10 мм/ч

Лейк. - 8,1 Г/л

Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л)

Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л)

Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л)

Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л)

 

 L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая  хирургия  R.E. Condon , L. M.Nyhus  и др (пер. с англ. )

Москва  “ Практика “ 1998

2.  Хирургия  B.E.Jarell  , R.A. Carabasi (пер.  с  англ. )

Москва  “ Гэотар  медицина