Реферат: История болезни
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus)
Больной предлагают высунуть язык, отмечают не отклоняется ли он в сторону, нет ли атрофии, тремора, фибриллярных подергиваний.
Заключение: При высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Чувствительная сфера
Повышение болевой чувствительности в области надглазничной вырезки обусловлен поражением I ветви тройничного нерва. Симптом Ланга (разогнутую ногу в коленном суставе сгибают в тазобедренном суставе – 1 фаза натяжение седалищного нерва, болевая фаза; затем сгибают голень – 2 фаза исчезновение боли) не наблюдается. Симптом Вассермана (если больной лежащий на животе поднимает ногу, то возникает боль по передней поверхности бедра) и симптом Нери (пригибание головы больного к груди) отрицательные. Менингиальные симптомы: отмечается регидность затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского не выявлено. Положительны симптомы Бабинского и Жуковского слева. Поверхностную чувствительность исследовали путем покалывания тупой иглой. Температурную – используя пробирки с холодной и горячей водой. Тактильную – используя клочок ваты.
Заключение: Поверхностная, температурная, тактильная чувствительности снижены в левой половине туловища больной.
Исследовали мышечно-суставную чувствительности: палец больной охватывали с боковых сторон и пассивно двигали его, руке придавали определенное положение, затем просили его описать. Вибрационную чувствительность определяли с помощью камертона. Чувство давления исследовалось путем давления на кожные ткани, мышцы, сухожилия, нервные стволы. Для выявления чувства массы больной предлагалось определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов. Для определения кинестетической чувствительности больной с закрытыми глазами определяли в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге. Для исследования дискриминационной чувствительности применили циркуль Вебера. Двумерно-пространственную чувствительность исследовали путем «написания» на коже букв, цифр, которые угадывались больной. Для исследования стереогноза давали в руки больной предметы, которые она с закрытыми глазами узнавала и определяла их форму и величину.
Заключение: Глубокие и сложные виды чувствительности не нарушены.
Двигательная сфера и рефлексы
Активные движения ограничены в левых конечностях, пассивные совершаются в полном объеме, мышечный тонус снижен в левых конечностях. Акинезии, гиперкинезы, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Отмечается дрожание левой кисти при поднятии руки. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы не выполняются.
Сухожильные рефлексы (рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, трехглавой и ахилов рефлекс) высокие, с левосторонним преобладанием. Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек выполняются. Клонусы отсутствуют. Защитные рефлексы снижены слева. Отмечаются рефлекс Марине- Скородовича и хоботковый рефлекс с обеих сторон.
Нейровегетативные расстройства
Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Перкуссия костей свода черепа болезненна в лобных отделах головного мозга.
Синдромологический диагноз
Наблюдается угнетение корковой дисфункции, контакт затруднен, больная астенизированна. На вопросы отвечает не охотно, нет эмоциональной выраженности лица, голос тихий, беззвучный.
Поражения:
1. n. oculomotorius (отсутствует конвергенция зрачков);
2. I ветвь n. trigeminus (повышение болевой чувствительности в точке выхода (надглазничная вырезка) ветви);
3. n. facialis (симптом «ресниц» положительный, а также симптом «паруса», не возможность наморщить лоб, вибрация век снижена слева, тонус круговой мышцы рта снижен слева);
4. n. hypoglossus (при высовывании языка отмечается его атрофия и дивиация влево);
5. симптомы Бабинского и Жуковского выявляются слева;
6. рефлекс Марине – Скородовича и хоботковый рефлекс с обеих сторон.
Топический диагноз
Выявленные в результате обследования симптомы: симптом «паруса», «ресниц», Бабинского и Жуковского, а также не способность наморщить лоб, снижение поверхностной, температурной, тактильной чувствительности в верхней и нижней конечностях слева свидетельствуют о поражении 7 и 12 пар черепно-мозговых нервов и локализации процесса поражения в области внутренней капсулы с преимущественным поражением колена и заднего бедра, а также передне-задней центральной извилине. Невыполнение больной пальце-носовой пробы слева обусловлено поражением полушария мозжечка противоположном локализации патологического очага. Не выполнение больной коленно-пяточной пробы обусловлено поражением полушария мозжечка по гомолатеральному пути.
Предварительный диагноз
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.
Клинический диагноз
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга
Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга. Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.
Выставлен на основании:
Жалоб: на головные боли в лобно-височной доле, головокружение, слабость, повышение АД.
Анамнеза заболевания: давность заболевания: постоянное повышение АД, частые головокружения и острое начало в апреле 2000 года, когда внезапно повысилось АД, больная перестала понимать речь, почувствовала боль в лобно-височной доле, отсутствовали движения в левой половине тела.
Анамнеза жизни: Бытовые условия и черепно-мозговая травма перенесенная в детском возрасте способствовали развития заболевания.
Данных объективного осмотра: Общее состояние больной тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, состояние питания снижено, отмечается склонность к кахексии, лицо безразличное, мышечный тонус снижен, регидность затылочных I-II степени, дыхание типа Чейн- Стокса, перкуторно-коробочный звук, аускультативно – приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте, слабый систолический шум на верхушке и в точке Боткина – Эрбы, язык влажный, красного цвета.
Неврологического статуса: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Отмечается поражение III пары: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
Отмечается поражение VII пары: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
Отмечается поражение XII пары: при высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Отмечается присутствие симптомов Бабинского и Жуковского слева, кроме того снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левосторонним преобладанием. Отмечаются рефлексы Марине – Скородовича и хоботковый с обеих сторон.
Результатов анализов:
В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
ЭКГ: Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.
Осмотр окулиста: ОД – незрелая катаракта, OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Рентгенограмма: Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.
Анализ люмбальной пункции: ликвор равномерно окрашен кровью.
Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство клинической картины данного заболевания с симптомами ишемического инсульта, опухолей головного мозга (лобной доли, передне-задней центральной извилины, ствола мозга, бассейна передней мозговой артерии) необходимо между ними провести дифференциальный диагноз.
1. Ишемический инсульт в отличие от геморрагического развивается на фоне выраженного падения АД, кроме того при исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в периоды покоя в отличие от геморрагического ,когда тот возникает в период активной деятельности.
2. При опухолях лобных долей доминирует нарушение психики больного эпилептические припадки, чего не наблюдается при геморрагическом инсульте. Также возможно снижение обоняния и атаксия или атаксия. При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх и общемозговые долго не развиваются.
3. Выключение передней мозговой артерии и ее корковых ветвей ведет к развитию на противоположной стороне центрального гемипареза, при котором слабость оказывается более выраженной в ноге.
Этиопатогенез
Геморрагический инсульт – следствие остро возникающего кровоизлияния в вещество и желудочки мозга или подоболочечное пространство. Причиной геморрагического инсульта обычно является гипертоническая болезнь и ее сочетание с атеросклерозом, реже – разрывы врожденных или посттравматических аневризм, внутричерепных сосудов, васкулиты. Иногда внутричерепные кровоизлияния обусловлены заболеваниями крови, сопровождающимися выраженным снижением ее свертываемости. При геморрагическом мозговом инсульте кровоизлияние возникает вследствие разрыва патологически измененной стенки сосуда или в результате прохождения через нее крови. Разрывы чаще происходят в системе среднемозговой артерии, в зоне ветвления сосудов. При этом в мозге образуется полость заполненная жидкой кровью. Если кровоизлияние обусловлено повышенной проницаемостью патологически измененной стенки сосуда в мозге возникает множество петехиальных геморрагических очагов, которые сливаются между собой, образуя зону геморрагического пропитывания мозговой ткани. Кровоизлияние в мозг вызывает выраженный отек окружающих геморрагический очаг тканей мозга. При этом возможны смещения структур мозга, находящихся на значительном расстоянии от зоны геморрагии, гемодинамические и метаболические расстройства.
Лечение
Режим –постельный;
Стол - №10;
1. Антигипертензивные средства
Rp.: Tab. Clophelini 0,00015 №50
D.S. по 1 таблетке 3 раза в сутки
2. Антиангинальные препараты
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 №20
D.S. по 1 таблетке 3 раза в сутки
3. Ноотропные препараты
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. по 4-6 г.в сутки в/в
4. Витаминотерапия
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. по 1 мл. 1 раз в сутки в/м
5. Препараты улучшающие мозговое кровообращение
Rp.: Sol. Cavintoni 0.5% - 5 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. вводят 10-20 мг. в 500-1000 мл. изотонического раствора NaCl в/в капельно
6. Препараты стимулирующие метаболические процессы
Rp.: Sol. Riboxini 20% - 10 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. вводят по 1 ампуле в/в медленно
7. Седативные средства
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. вводят по 5-10 мл. в/м медленно
Дневники
01.04.2000г. Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость в левых конечностях, головокружение, недомогание. АД –130/90 мм. рт. ст. Глазные щели неодинаковы. Зрачки S>D. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Сухожильные рефлексы снижены. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует. Стул и диурез в норме.
08.04.2000г. Жалобы на слабость, ограниченные движения в левых конечностях, состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени ориентируется. Зрачки S>D. Реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Стул и диурез в норме.
Эпикриз
Шугурова Мария Ивановна 79 лет находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении БСМП с 01.04.2000г. по 15.04.2000г. с диагнозом: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга. Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.
Больная предъявляла жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.
Объективно: Общее состояние больной тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, состояние питания снижено, отмечается склонность к кахексии, лицо безразличное, мышечный тонус снижен, регидность затылочных I-II степени, дыхание типа Чейн- Стокса, перкуторно-коробочный звук, аускультативно – приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте, слабый систолический шум на верхушке и в точке Боткина – Эрбы, язык влажный, красного цвета.
Неврологический статус отягощен: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Отмечается поражение III пары: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
Отмечается поражение VII пары: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
Отмечается поражение XII пары: при высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Отмечается присутствие симптомов Бабинского и Жуковского слева, кроме того снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левосторонним преобладанием. Отмечаются рефлексы Марине – Скородовича и хоботковый с обеих сторон.
В результате проведенных лабораторных исследований отмечалось появление в осадке мочи лейкоцитов и эритроцитов. В крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Ликвор равномерно окршен кровью. На основании жалоб, данных объективного, неврологического и лабораторного исследования был выставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга. Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.
За время пребывания в стационаре больная получала антигипертензивные, антиангинальные, ноотропные препараты, а также витаминотерапию и препараты улучшающие мозговое кровообращение. Исход болезни – значительное улучшение.
Рекомендации: режим – постельный, стол - №10.
Трудовую деятельность ограничить, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно.
Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для здоровья – сомнительный
Для трудоспособности – неблагоприятный
Дата написания истории болезни – 3.05.2000г.
Подпись куратора – Рунова О.В.
