Реферат: История болезни
Синусовая брадикардия ЧСС=53 в¢
Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т
Заключение:
Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.
Осмотр окулиста.
ОД – глазного дна не просматривается
Заключение:
ОД – незрелая катаракта
OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки
Рентгенограмма 7.04.2000г.
На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.
Диафрагма четкая, синусы свободные.
Заключение:
Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.
Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.
Яйца глист не обнаружены.
Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.
Кровь на RW, ВИЧ (-)
Анализ люмбальной пункции 3.04.2000
Ликвор равномерно окрашен кровью
Паспортные данные
Ф.И.О. |
– Шугурова Мария Ивановна |
| Пол | – женский |
| Возраст | – 79 лет |
| Национальность | - русская |
| Образование | – среднеспециальное |
| Профессия | – фельдшер |
| Место работы | – пенсионерка |
| Занимаемая должность | - |
| Домашний адрес | – с. Монастырское, ул. Первомайская, 14 |
| Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом | - 01.04.2000г., СМП, Острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III степени, субарахноидальное кровоизлияние |
| Предварительный диагноз | Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени. |
| Клинический диагноз |
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи. |
Неврологический статус
Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.
Черепно-мозговые нервы
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)
Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических веществ (Камфорное масло). Больной при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах она ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности.
Заключение: у больной обонятельных нарушений не выявлено.
II пара – зрительный нерв (n. opticus)
Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больной рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор фиксирован на определенной точке. Больную просят сообщить когда она увидит молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится с помощью специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.
Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница – под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах. Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят больную зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают к переносице.
Заключение: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
IV пара – блоковой нерв (n. trochearis)
Определяют, нет ли двоения в глазах при взгляде вниз, не наблюдается ли ограничения движений глазного яблока вниз и кнаружи.
Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)
Выясняют у больной не испытывает ли она болевых или других ощущений в области лица, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва, определяют не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица, в зоне иннервации всех трех ветвей болевую чувствительность, а также в зонах Зельдера с помощью иглы.
Для исследования двигательной функции исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больную несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность. Исследуют конъюнктивальный, корнеальный рефлексы, а также нижнечелюстной рефлекс.
Заключение: болевая чувствительность повышена на коже лица в точке выхода I ветви. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.
VI пара - отводящий нерв (n. abducens)
Выясняют у больной нет ли двоения в глазах, косоглазия, ограничения движения глазных яблок.
Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis)
Начинают исследование с осмотра области лица. Больной предлагают для исследования мимических мышц поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза (симптом «ресниц»). Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положения углов рта. Просят показать зубы, надуть щеки. Исследуют вкус на передние 2/3 языка на сладкое и кислое
Заключение: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.
VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
Путем опроса выясняют нет ли у больной снижения слуха или повышения восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. Определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больная закрывает пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование и повторяет за ним слова произносимые шепотом. Обследующий должен находиться на расстоянии 6 метров.
Заключение: Шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Больная отмечает головокружение, нистагма – нет.
IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus)
X пара – блуждающий нерв (n. vagus)
Эти пары исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, чистоту произношения звука, нет ли свисания мягкого неба, симметричность язычка, небной (прикосновение шпателя к мягкому небу) и глоточной (раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки шпателем) рефлексы. Функция глотания определяется с помощью глотка воды. Исследуют вкус на задней трети языка на горькое и соленое.
Заключение: Речь вялая, свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание несколько затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара – добавочный нерв (n. accessorius)
Больной предлагают повернуть голову сначала в одну, затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки.
Заключение: Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч больная осуществляет.
