Реферат: История болезни - крапивница
Анализ на педикулез от12.03.01
Педикулез не обнаружен.
Кровь на гепатит от17.03.01
HCVAb-отрицательный
HbsAg-отрицательный
Иммунологическое исследование крови от 14.03.01
IgE-130,77кЕ/л
Антинуклеарный фактор в титре 1:8
Фагоцитоз нейтрофильный 40
Комплемент 22,40 ед.
Циркулирующие ИК 0,555 ед.
Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз
Кровь на Ф-50 от 16.03.01.
Ф-50 отрицательная
Копрограмма от 14.03.01
Цвет-коричневый Консистенция- каловая
Запах- обычный Эритроцитов-нет
Жир нейтральный-нет
ЖК-нет
Зерна крахмала –единичны в поле зрения
Результаты анализа в норме
Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01
На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.
Осмотр аллерголога от 20.03.01
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
Осмотр гинеколога от 18.03.01
Жалобы на нарцшение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.
Обоснавание основного диагноза
Учитывая жалобы больной на:
· периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
· Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.
· По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
· Консультация аллерголога
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
· Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)
Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Дневник курации
|
Дата |
Т утром |
Т вечером |
Текст дневника |
Назначения |
|
23.03 |
36.80 0С |
36.7 0С |
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 118 / 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин. |
РежимIII.Диета№ 15(гипоаллергенная). Налкром 1 кап. х 4 р/д. # Преднизалон 0,005 х 2 р/д per os |
|
24.03 |
36.700С |
36.6 0С |
Жалобы на плохой сон ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД – 120 / 85 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин. |
То же. # Противоаллергический иммуноглобулин. |
|
26.03 |
36.6 0С |
36.8 0С |
Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Язык не обложен. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин. | То же. |
|
27.03 |
36.7 0С |
36.8 0С |
Жалобы на кожный зуд, покраснение кожи рук и живота, на животе при осмотре 2 мелких волдыря нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм. рт. ст., пульс 73 уд. / мин. |
То же # 1% спиртовой р-р ментола, смазывать 3-4 раза в день зудя щие места |
| 28.03 |
36.5 0С |
36.7 0С |
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 116 / 78 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. |
Санация хронических очагов инфекции. # Противоаллергический иммуноглобулин. |
|
29.03 |
36.7 0С |
36.5 0С |
Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 120 / 78 мм. рт. ст., пульс 77 уд. / мин. |
То же # Общая ионогальванизация с хлоридом кальция № 5. |
|
03.04 |
36.8 0С |
36.7 0С |
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. |
То же. # Противоаллергический иммуноглобулин. |
|
04.04 |
36.6 0С |
36.7 0С |
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. | .То же. |
Прогноз заболевания
Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций( гипоаллергенный быт , гипоаллергенная диета).
Выписной эпикриз
Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами , которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования :
· Общий анализ крови
· Клинический анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Иммунологическое исследование крови
· ЭКГ
· ФГДС
· УЗИ малого таза
· Выполнены аллергологические пробы( на пыль)
Были проведены консультации:
· Аллерголога
· Гинеколога
· Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза больной был поставлен диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный при соблюдении больной рекомендаций. Больной рекомендовано:диетическое питание( гипоаллергенная диета), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций ,физических факторов и химических веществ, употребление витиминов, ограничение приема лекарственных препаратов таких как :антибиотики, сульфаниламиды, витамины ,белковые препараты и т. д, предупреждение укусов насекомых,
Использованная литература
1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев ,Комаров , Навашин .
2.”Внутренняя медицина “ – руководство для врачей под редакцией Б.И. Шулутко.
3.Лекции по внутренним болезням.
4.”Внутренние болезни “- учебник под редакцией Рябова ,Алмазова ,Шляхто.
Список использованной литературы:
1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” ( Махнов).
2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” ( Шулутко).
3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987.
5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992.
6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.
9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.
