Реферат: История болезни - крапивница
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Поля Кренига:справа и слева по 8 см.
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в межреберье. Нижний край печени из под реберной дуги не выступает. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный, запоров и поносов нет.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.
Система крови.
При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не определяется.
· Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется
Лимфатическая система
Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются
Представление о больном
Больная молодого возраста 17лет(1983года рождерия) с вредными привычками (курит по 5 сигарет в день в течение 0,5 лет) , периодически употребляет алкоголь),отягощенным аллергологическим анамнезом(нейродермит после прививки АКДС с 3-х лет, его проявления до 12 лет) поступила в клинику госпитильной терапии 12.03.01 по направлению поликлиники № 5 При поступлении предъявляет жалобы на
· Периодически возникающие приступы кожного зуда, гиперемии, появление редких и мелких волдырей, периодическое снижение работоспособности, такие жалобы возникают у больной с 12 лет.
У больной можно выделить следующие синдромы:
· Кожный
· Астеновегетативный
На основании анамнестических данных, жалоб больной можно думать о наличии у больной хронической рецидивирующей крапивницы, для которой характерно:
· Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи. Волдыри исчезают бесследно в течение нескольких дней
Этиология этого заболевания связана :
· с пищевыми продуктами(молоко ,яйца ,орехи ,цитрусовые и т. д.)
· химическими веществами(соли металлов, бытовая химия, кремы и т. д.)
· Азроаллергены(бытовые, эпидермальные, пыльцевые)
· Лекарственные препараты(антибиотики, сульфаниламиды, витамины ,белковые препараты и т. д.)
· Укусы насекомых( ос, шершней,пчел)
· Инфекционные агенты(вирусы ,бактерии,грибы.)
· Физические факторы(давление,холод,тепло , инсоляции.)
· Психигенные факторы(нервно-психический стресс), физические нагрузки
· Генетические дефекты(дефицит первого фактора С1 комплемента.
В основе патогинеза лежат аллергические реакции (Ig E зависимый тип, иммунокомплексный тип)
Дифференцировать это заболевание необходимо с:
· Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно:сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза, начало заболевания в среднем возрасте, зависимовть от дозы аллергена и способа его введения.
· Чесоткой для которой характерно:мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки иссадины от рассчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях ,бедрах ,подмышечных впадинах ,диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
· Многоформой экссудативной эритемой ,для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз , после нее остается пигментация и шелушение.
· Отеком Квинке( характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют,через некоторое время может самостоятельно проходить.)
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования ,дальнейшее наблюдение за больной.
План обследования
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)
· Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)
· Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар
· Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов
· УЗИ органов брюшной полости
· Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)
· ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря)
· Консультация аллерголога( выявление возможных аллергенов)
· Консультация дермотолога
· Консультация ЛОР-врача
Консультация стоматолога
Кровь на форму 50, на гепатит
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 13.03.01.
гемоглобин 136 г\л
эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.95
количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 2
сегментоядерные 49
лимфоциты 49
моноциты 6
СОЭ 3мм./в час
Результаты анализа в норме
Клинический ализ крови от 20.03.01.
гемоглобин 117 г\л
эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.9
количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 3
базофилы2
сегментоядерные 45
лимфоциты 48
моноциты 2
СОЭ 3 мм\ч
Результаты анализа в норме ,за исключением наличия гипохромной анемии.
Анализ мочи 13.03.01.
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая
удельный вес -1012
белок - нет
сахар- 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты -нет
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Результаты анализа в норме
Биохимический анализ крови от13.03.01:
мочевина 6.4 - норма
креатинин 0,06 - норма
холестерин4.1 норма
билирубин 15.9 - норма
АЛТ - 27 – норма
АСТ-32-повышена
Общий белок-74г/л
УЗИ от 16.03.01.
Печерь не выступает,структура однородная.
Почки 10 х 5 см правая,контуры ровные,правые чашки 0,5см; левая-гиперэхогенное образование размером 0,4см-ко нкремент.
Заключение:правосторонний нефроптоз.
ФГДС от14.03.01
Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по
гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
ЭКГот13.03.01
Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.
УЗИот18.03.01
Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.
