Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание систематическое внутривенное введение эфедрина, в сентябре 1998 года – протезирование зубов; случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В, курение, так же анашакурение,  беспорядочные половые связи. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов, у Осмоловского – токсические явления были менее выражены, высокой температуры вообще не было, заболевание началось не остро, миалгий не было, сыпи, увеличения лимфоузлов так же не было, выявляются более астенические симптомы (обострение запахов, снижение аппетита,  нарушение аккомодации).С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются, у данного больного наоборот – все симптомы усугубились, появились новые жалобы: постоянную тошноту, усилилась общая слабость, ещё больше снизился аппетит. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы нет у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от лабораторных анализов данного больного. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HbsAg+, HBc – Ag+, HBe -  Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате  частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но у данного больного наблюдалась цикличность (преджелтушный период, желтуха), а для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. При механической желтухе боль будет иметь более выраженный, интесивный, нестерпимый характер, тогда как у нашего больного боли периодические, не интенсивные, терпимые.Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. У данного больного цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, у больного он так же наблюдался. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена (на момент поступления-25.04.99 выступала на 3 см из под края рёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. У больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HbsAg+, HBc – Ag+, HBe -  Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

Обоснование клинического диагноза.

Учитывая данные предварительного, дифференциального диагноза, данные лабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличение активности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным синдромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и 1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубина до184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружение специфических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe -  Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставить диагноз:

Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe -  Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести.

План лечения.

1.   Базисная терапия

А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный

Б) лечебное питание – стол №5 по Певзнеру.

2.   Лекарственная терапия.

          А) дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы с добавлением солей калия, полионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартосоль»), реополиглюкин, препараты плазмы).

3.   витоминотерапия (А, В, С, Е)

4.   гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)

5.   ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)

6.   адсорбенты желчных кислот

7.   ферментные препараты

8.   кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов

9.   антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам

     пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней.

10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.)

Дневник.

Эпикриз.

          Больной Осмоловский Юрий Семёнович поступил 25.05.99. в ГИБ. На основании жалоб:на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, эпидемиологического анамнеза, лабораторно-инструментального исследования был поставлен окончательный диагноз: острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe -  Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести. Было назначено лечение, в результате которого состояние значительно улучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спала желтушность, прошла тяжесть в правом подреберье, сон стал спокойным и глубоким; улучшились лабораторные показатели (снизился цитолитический АЛТ – 854(при поступлении – 1626), АСТ – 640 (при поступлении – 1353), мезенхимально-воспалительный ( тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) и холестатический ( общий биллирубин 90, прямой 53 (при поступлении 184,1, прямой 131). Наблюдается положительная динамика, следовательно рекомендовано продолжить назначенное лечение. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз.

Для здоровья – неблагоприятный, учитывая тяжесть протекания заболевания, а так же образ жизни больного.

Для жизни – сомнительный.

.