Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)
Перкуторно: увеличение печени 14/3х10х9 см и селезёнки 10х8 см. Кал светлый. Моча тёмная.) можно выставить предварительный диагноз:
"вирусный гепатит с парентеральным механизмом инфицирования (B,C,D или G), желтушная форма, средней степени тяжести".
При объективном обследовании имеются признаки холецистита, что позволяет вынести его в сопутствующий диагноз.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. RW
4. АТ к ВИЧ
5. Биохимический анализ крови
6. Химико-токсикологическое исследование
7. Копрологическое исследование
8. Анализ мочи по Нечипоренко
9. Кровь на группу и резус-фатор
10. Диастаза мочи
11. Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина
12. Коагулограмма в динамике
13. Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)
14. УЗИ - ЖКТ
15. Консультация норколога
Результаты обследования.
· Общий анализ крови 26.04.99 г.
| Эритроциты |
4,5 х 1012 г/ л |
| Гемоглобин | 147 г/л |
| Цветной показатель | 0.97 |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты |
5,6 х 109 г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 3 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 1 % |
| Сегментоядерные | 45 % |
| Лимфоциты |
47 % (норма 18-40%) |
| Моноциты | 3 % |
| Индекс сдвига | 1 |
| СОЭ | 3 мм/час |
Лимфоцитов- 47% В периферической крови выявляется лимфоцитоз, обусловленный вирусным поражением организма.
Общий анализ мочи (26.01.99):
· Общий анализ мочи 14.04.99 г.
Цвет тёмно-жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1014
прозрачность непр.
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Желчные пигменты – обнаружены.
2. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2 в п/з
3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з
4. Эритроциты неизменённые 0-1-6
· Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II .
· АТ к ВИЧ не обнаружены
· Биохимический анализ крови
| Число/показатель |
Белок общий г/л норма 65-85 г/л |
Билирубин общий мк моль/л норма: до 20 мк моль/л |
АлАТ ед. норма до 40 ед. |
АсАТ ед. норма до 40 ед. |
Тимоловая проба Норма до 5 ед |
Сулемовая проба Мл Норма 1,8-2,5 мл |
|
| 27.04. 99 |
74 альб-37 |
179,1 прям-123,30 |
1626 | 1353 | 9,9 | 1,8 | |
| 7.05.99 | - |
184,1 прямой-131 |
1255 | 843 | 13,2 | 1,3 | |
| 12.05.99 | - |
90 прямой-53 |
854 | 640 | 7,9 | 1,8 |
Протеинограмма (28.04.99):
Альбумины -62,1
Глобулины- a1-2,5%, a2-7,6%, b-9,8%, g-18,0%
Биохимический анализ крови свидетельствует о билирубинэмии, в основном за счёт
его прямой фракции, повышении уровня трансаминаз, которые значительно снизились
за время пребывания в стационаре; а так же о повышении тимоловой и снижении
сулемовой проб по сравнению с нормой. Вирус гепатита поражает гепатоциты,
поэтому данные биохимические показатели характерны для цитолитического синдрома,
так же мезенхимально-воспалительного и холестатического.
· Исследование кала 6.05.99 г.
Форма – оформленный
Цвет – светлый
Мыла +++
Слизь +
Яйца глистов не обнаружены
· Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99.
Лейкоциты 1750
Эритроциты 250
· Диастаза мочи 28.04.99
16 ед
· Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь, моча) 28.04.99.
Нейролептики - abs
Алколоиды опия - abs
Барбитураты - abs
Производные барбит кислоты - abs
Транквилизаторы - abs
Эфедрин, эфедрон - abs
Кокаин - abs
Фосфоорганические соединения ---
Тяжёлые металлы ---
· Исследование крови 28.04.99.
Холестерин 3,1
Глюкоза 5,0
· Коагулограмма 29.04.99.
ПТИ – 53%
I-II фазы - замедленны
III фаза - ускорена
IV – замедленна
6.05.99.
ПТИ – 56%
I – II фазы - в норме
III – ускорена
IV – в норме
· Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови)
27.04.99.
анти- HEV – сум – “отриц”
анти-HAV IgM – «отриц»
анти-HDV – сум – “отриц”
анти-HCV – сум – “отриц”
HbsAg – обнаружен
IgG, IgM к HbcorAg – обнаружены
IgM к HВеAg - обнаружены
· 26.04.99 RW (-)отрицательный
· УЗИ – ЖКТ 28.04.99.
Печень увеличена, неоднородна, умеренной эхогенности.
122х54/55, воротная вена – 8, холедох – N, желчные протоки умеренно расширенны, желчный пузырь сокращён, стенки уплотнены 8 мм, прсвет – N.
Поджелудочная железа – N (7 – 122 мм)
Заключение: хронический гепатит. Признаки внутрипечёночного холестаза. Острый холецистит.
7.05.99.
УЗИ – ЖКТ (желчный пузырь)
Размеры 63х20, стенки уплотнены до 5 мм, просвет – N.
Заключение: эхо признаки холецистита.
28.04.99.
Консультация норколога.
Со слов, в/в вводит эфедрин. Наркотизацию начал 2 месяца назад. Наркотизировался 3-4 раза в неделю по 15,0.
Последняя наркотизация 3 недели назад. Вливания многократные (в один день) отрицает. Зависимость сформирована.
Объективно: синдром хронической интоксикации.
Диагноз: Эфедриновая наркомания I степени.
Рекомендации: наблюдение нарколога.
Дифференциальный диагноз.
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного
гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного
диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными
заболеваниями, как инфекционными ( вирусный гепатит А, желтушные формы
лептоспироза), так и неинфекционными (механическая желтуха и др).
Так же необходимо исключить вирусный гепатит А. При нём так же имеется цикличность заболевания, желтуха, но но начало острое и с выраженным синдромом интоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, кратковременного павышения температуры, а у нашего больного начало более постепенное все симптомы менее выражены: тошнота не постоянная, аппетит несколько снижен, рвоты не было, температура повышалась в течение двух дней (23.04.99 и 24.04.99 – уже в желтушный период до 37,0 С0), к которому в дальнейшем присоединяется синдром поражения печени с холестазом (желтуха, тёмная моча, обсчвеченный кал, увелечение размеров всей печени), у нашего больного, так же наблюдались все эти симтомы, но единственно больше была увеличена левая доля печени. Улучшение состояния больного с появлением желтухи, что противоречит состоянию нашего больного, у него с появлением желтухи симтомы усугубились. Преджелтушный период часто по гриппоподобному типу длительностью приблизительно 6 дней, у данного больного длительность составила 15 дней и не была грипподобной; важное значение имеет эипидемиологический анамнез: механизм передачи вируса гепатита А - фекально- оральный, так же важно отметить различие в инкубационнм периоде, который при вирусном гепатите А в среднем равен 1 месяцу - больной же живёт в хороших бытовых условиях, правила личной гигиены соблюдает и за 1,5 месяца до заболевания контакта с больными вирусным гепатитом А не было, тогда как контакт с больными вирусным гепатитом В – был, так же важно, то что больной внутривенно вводит наркотики (эфедрин), было протезирование зубов в сентябре 1998 года и имеет частые случайные половые связи, всё это сразу наводит на мысль о парентеральном механизме инфицирования. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение специфических маркеров: анти-HAV IgM – «отриц», и обнаружены HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж. Что позволяет окончательно отвергнуть предположение о вирусном гепатите А, и подтверждает наличие вирусного гепатита В.
