Реферат: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом

n коленный рефлекс резко оживленный, больше слева;

n ахиллов рефлекс резко оживлённый больше справа.

2.   Поверхностные рефлексы:

n верхний брюшной живой симметричный;

n нижний брюшной живой симметричный;

n подошвенный живой симметричный;

3.   Суставные рефлексы:

n рефлекс Лери отрицательный;

n рефлекс Майера отрицательный.

4.   Рефлексы орального автоматизма:

n хоботковый отрицательный;

n рефлексы глабеллы отрицательный;

n ладонно-подбородочный отрицательный.

5.   Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

6.   «Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

7.   Псевдобульбарные рефлексы (расстройства глотания, фонации, артикуляции речи, насильственный смех и плач) отсутствуют.

Вегетативная система

1.   Потоотделение не нарушено.

2.   Кожная температура – 36,80С.

3.   Трофических изменений ногтей и кожи нет.

4.   Ортостатических изменений ногтей и кожи нет.

5.   Тазовые расстройства отрицает.

6.   Зрачки симметричные, живая фотореакция. Синдрома Клода-Бернара-Горнера нет.

Исследование высших мозговых функций

1.    Моторная афазия не выявлена

2.    Сенсорная афазия не выявлена

3.    Алексия не выявлена

4.    Аграфия не выявлена

5.    Апраксия не выявлена.

6.    Агнозия не выявлена

7.    Амнестическая афазия не выявлена.

Психика

Сознание ясное. Ориентирован. Контактен. Критичен. Настроение нормальное. Отмечает утомляемость. Сон не нарушен. Бред, галлюцинации отсутствуют. Интеллект соответствует возрасту.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на сахар

Кровь на RW

Консультация нейрохирурга

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (14.03.00)

Наименование	Результат
Эритроциты	4,8*1012/л
Гемоглобин	150
Лейкоциты	7,2
Эозинофилы	3
Палочкоядерные	4
Сегментоядерные	63
Лимфоциты	27
Моноциты	3
СОЭ	3

Общий анализ мочи (14.03.00)

Цвет: с/ж

Удельный вес: 1025

Прозрачность: полная

Белок: ОТР.

Сахар: ОТР.

Эритроциты: –

Лейкоциты: 3-4

Эпителий плоский: 1-2

Слизь: нет

Соли: нет

Кровь на сахар (14.03.00) 4,5 ммоль/л

Кровь на RW   отр.

Топический диагноз

Основываясь на жалобах, анамнезе, представленных документах, клинических проявлениях можно предположить наличие очага поражения на уровне С4-С5. Кроме того возможно сочетание данного поражения с каким либо из демиелинизирующих заболеваний (БАС), т.к. на фоне атрофии мышц верхних конечностей наблюдается усиление нормальных рефлексов.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом. Выставлен на основании: жалоб на слабость в верхних конечностях, простреливающие боли в правой ноге и левой руке; анамнеза – постепенное нарастание симптомов в течении 1-1,5 лет, данных Компьютерной Томографии; объективных данных – гипотрофия верхних конечностей, оживлённые коленный и ахилов рефлексы, ограничение поворота головы вправо.

Этиология патогенеза

Грыжа МПД

Терминология. Следует различать такие понятия, как пролапс МПД (или выпадение) и протрузия диска (выбухание). Грыжа (пролапс) – это именно выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца. Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск” по терминологии американских авторов) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела.
Механизм образования. Частые микротравмы межпозвонковых суставов, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, хронический эмоциональный стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией/пролапсом студенистого ядра. Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении. Мощная задняя продольная связка часто сдерживает студенистое ядро или отклоняет его вниз, вверх или латерально.
У молодых пациентов острая грыжа МПД может быть следствием разрыва неизмененного фиброзного кольца при непрямой травме.
Реже происходит массивное дорсальное (или медиальное) выпадение пульпозного ядра в просвет позвоночного канала с разрывом задней продольной связки и сдавлением дурального мешка с корешками конского хвоста. В результате развивается синдром конского хвоста с тяжелыми нарушениями функции тазовых органов, требующий экстренного оперативного вмешательства.
Так называемая грыжа Шморля представляет собой проникновение элементов пульпозного ядра через хрящевую пластинку в губчатое вещество кости позвонка. Клиническое значение грыж Шморля сомнительно.
Грыжи МПД чаще наблюдаются в возрасте 30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается. После 60 лет случаев острой грыжи МПД практически не наблюдается. До 25 лет грыжи МПД также встречаются редко.
 Рентгенография. У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден анталгический сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты межпозвонкового промежутка или его угловая деформация.
При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя.
Миелография. Это инвазивная методика. Водорастворимое контрастное вещество метрозамид вводится эндолюмбально. Выпячивание грыжи диска в просвет позвоночного канала деформирует дуральный мешок или вообще перекрывает его контур. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительной латеризацией. Кроме того, метод позволяет выявить динамические изменения размеров позвоночного канала при движениях в поясничном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД.
Редкое осложнение миелографии – менингизм в связи с реакцией оболочек на контрастное вещество и/или потерей ликвора. Он проявляется головной болью, светобоязнью, тошнотой, небольшим повышением температуры. Профилактика: возвышенное положение головы после миелографии. Лечение: анальгетики, антигистаминные препараты, диазепам.
Ликвор, полученный при выполнении миелографии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повышение уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе характерен для опухолей.
Дискография – введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время дискография практически не применяется благодаря появлению современных контрастных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии.
Компьютерная томография ( КТ ). Метод незаменим при диагностике поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.
Дифференцировать острую грыжу МПД следует с опухолью позвоночного канала, миеломой, метастазами рака в позвоночник, инфекционным спондилитом.

ДНЕВНИК

21.03.00

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в руках, периодические «прострелы» в левой руке. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Пульс 78 в минуту удовлетворительного качества. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологический статус без значительных изменений.

ЛЕЧЕНИЕ

        Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м х 2 раза в день

        Sol. Diclophenaci 3,0 в/м

        Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в капельно

        Tab. Proserini 1 x 2 раза в день

        Tab. Cinaresini 1 х 2 раза в день

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. заболевание не является летальным. Прогноз для здоровья сомнительный.

Эпикриз

Больной Коцев Хажисмел Залимгериевич 1933 г. рождения находится на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБ с 11.03.00 с диагнозом: Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом. Больной поступил с жалобами на слабость в руках, простреливающие боли в правой ноге и левой руке, парастезии в конечностях. Заболевание продолжается в течении 1-1,5 лет с постепенным нарастанием симптомов. Больной предоставил данные КТ от 07.03.00 - межпозвонковая грыжа С4-С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6. Объективно отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей, контрактура кистей по типу «обезьяней лапы». Усиление надкостничных и сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях. Больному назначено лечение:

1.     Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м х 2 раза в день

2.     Sol. Diclophenaci 3,0 в/м

3.     Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в капельно

4.     Tab. Proserini 1 x 2 раза в день

5.     Tab. Cinaresini 1 х 2 раза в день

Больной продолжает обследоваться.