Реферат: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову: 9/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мерфи отрицательные.
Селезенка не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание нормальное ~5 раз в день, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шее нет. Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса отсутствуют. Тремора нет. Общий вид больного соответствует возрасту.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное
Выражение лица живое
Головных болей, головокружений, шума в голове не отмечает. Тошнота, рвота не наблюдается.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) отрицательные.
Черепномозговые нервы
1. Обонятельный нерв:
n Нарушений обоняния, обонятельных галлюцинаций нет
2. Зрительный нерв:
n острота зрения не нарушена
n сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
n Цветоощущение без особенностей
n офтальмоскопия не проводилась
3. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв:
n зрачки:
1) размер одинаковый справа и слева;
2) форма округлая с обеих сторон;
3) прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;
4) реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная
n наружный осмотр:
5) птоза нет;
6) экзофтальма нет
n движения глаз:
7) не ограничены;
8) диплопии нет;
9) совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;
10) нистагма нет
4. Тройничный нерв:
n рефлексы:
1) корнеальный не проверялся;
2) нижнечелюстной живой симметричный
n чувствительность:
3) тактильная не изменена;
4) болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;
5) вкус не изменён;
6) болей нет
n двигательная функция:
7) закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;
8) тризм отсутствует
5. Лицевой нерв:
n наморщивание лба – без патологии;
n закрывание глаз – не нарушено;
n при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;
6. Слуховой нерв:
n острота слуха не снижена;
n шума в ушах нет;
n головокружения нет
n тест Вебера не проводился;
n симптом Ринне положительный.
7. Языкоглоточный, блуждающий нервы:
n глоточный и небный рефлексы не изменены;
n глотание не нарушено;
n мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.
n фонация не изменена;
8. Добавочный нерв
n поворот головы затруднен, больше вправо;
n пожимание плечами несколько ограничено;
n гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
9. Подъязычный нерв:
n атрофии языка, фасцикуляций нет;
n быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
Двигательная система
1. Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания при активных и пассивных движения. Ограничение поворота головы, больше вправо. Фасцикуляций мышц нет.
2. Сила в различных группах мышц.
| Движение | Сила мышц | |
| Справа | слева | |
| Сгибание в локте | 3-4 | 4 |
| Разгибание в локте | 4 | 4 |
| Сгибание кисти | 3 | 3 |
| Разгибание кисти | 3 | 3 |
| Сгибание пальцев рук | 3 | 3 |
| Разгибание пальцев рук | 2 | 3 |
| Сгибание в коленном суставе | 5 | 5 |
| Разгибание в коленном суставе | 5 | 5 |
| Тыльное сгибание стопы | 5 | 5 |
| Подошвенное сгибание стопы | 5 | 5 |
| Тыльное сгибание пальцев стопы | 5 | 5 |
| Подошвенное сгибание пальцев стопы | 5 | 5 |
| Тыльное сгибание большого пальца стопы | 5 | 5 |
| Подошвенное сгибание большого пальца стопы | 5 | 5 |
3. Тонус мышц верхних конечностей снижен, нижних – несколько повышен.
4. Гиперкинезы:
n тремор отсутствует;
n титубация отсутствует;
n миоклоний нет;
n астериксис отсутствует;
n дистония не выявлена;
n атетоза нет;
n хореи нет;
n баллизм отсутствует;
n тиков нет
5. Контрактуры:
n Отмечается контрактура кистей рук по типу «обезьяньей лапы»
6. Припадков и судорожных подёргиваний нет.
7. Координация движений:
1) пальценосовая проба в норме;
2) пяточноколенная проба в норме;
3) дисдиадохокинез отсутствует;
4) тандемная ходьба в норме;
5) в позе Ромберга устойчив.
8. Походка не изменена.
9. Речь обычная.
Чувствительность
1. Парастезии по типу «ползания мурашек» отмечаются в дистальных отделах обоих верхних конечностей.
2. Боли простреливающего характера отмечаются в правой ноге и левой руке.
3. Простые виды чувствительности:
n тактильная сохранена;
n болевая сохранена (Отмечается снижение болевой чувствительности на верхних конечностях по типу «высоких перчаток»);
n температурная сохранена;
n вибрационная сохранена;
n суставно-мышечное чувство без патологии;
4. Сложные виды чувствительности:
n стереогноз не нарушен;
n графестезия не нарушена;
n чувство локализации не нарушено;
5. Положительные симптомы Ласега, Бехтерева. Симптомы Нери, Дежерина отрицательные.
Рефлексы
1. Сухожильные рефлексы:
n рефлекс с двуглавой мышцы резко оживлённый симметричный;
n рефлекс с трехглавой мышцы резко оживлённый симметричный;
