Реферат: История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)

            Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение  к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.

            Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки  желудка и ДПК, в то время как у больной Грибковой И.С. на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита (красный отёк слизистой оболочки желудка и ДПК). УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк  - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 128 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.

            Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.

XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больной на - периодические тупые, ноющие боли в животе - в пупочной области справа, в эпигастральной области, в правом подреберье, которые то обостряются (в основном осенью и весной), то стихают, хотя могут возникнуть в любое время года; боли носят голодный характер, после приёма пищи вновь появляются примерно через 30 минут – 1 час, нередко боли появляются поздно вечером или даже ночью; также боли обязательно появляются при нарушении диеты;  снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, постоянное чувство тошноты, редко рвоту, довольно частую изжогу, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул – то поносы, то запоры); данные эпид. синдрома – болеет с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; защитное напряжение мышц при пальпации эпигастральной области, при этом отмечается незначительная болезненность в этой области, в пупочной области вверху и справа; признаки хронической интоксикации – бледность, синева под глазами, головная боль, быстрая утомляемость; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоничекому типу; диастаза мочи – 128 ед.

А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:

    ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый

      гастродуоденит в стадии обострения

 

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по

                                          гипотоничекому типу.

      Реактивный панкреатит.

XVII. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных гастродуодениьтом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.

I.          Стационарное лечение стадии обострения.

Ø  Больная подлежит госпитализации.

Ø  Рекомендуется назначение постельного режима до двух - трёх недель.

Ø  Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.

Ø  Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.

Ø  Фармакотерапия:

1.    Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis  0.005 N 30

                            D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

           

 Rp . : Tab . Papaverini hydrochloridi  0.04 N 20

                             D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

       

      При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:

       Rp . : Tab . Ceruсali  0.01 N 40

                             D.S.  Принимать внутрь по ½  таблетки 3 раза в день за ½ часа

   до еды.

2.    Для лечения воспалительных явлений и уселения регенерации слизистой – метилурацил, пентоксил, алоэ, сок капусты.

3.    Антибактериальная терапия – фуразолидон

Rp . : Tab . Phurazolidoni 0.1 N 20

                            D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.

      4.    Заместительная ферментная терапия – мезим - форте

       Rp . : Dragee “Mezym – forte”  N 50

                             D.S.  Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.

            5.    Седативные средства

                    Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

            6.     Поливитаминные комплексы

                    Rp . : Dragee “Hexavitum”  N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.

            7.     Антацидные препараты

  Rp . : Tab . «Maalox plus»  N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таблетки 4 раза в день

                                        через 1 час после еды и перед сном.

8.      Желчегонные средства

  Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день

                                         после еды.

            9.      Физиотерапия

Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.

II.         Диспансерное наблюдение.

Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включается контроль и рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Через каждые 3 – 4 месяца проводятся дуоденальное зондирование и исследование желудочной секреции.

III.       Санаторно – курортное лечение.

Проводится не менее, чем через 3 месяца после купирования обострения. Лечение мин. водами: «Ессентуки 17», «Горячий Ключ» в тёплой негазированной форме 3 – 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды. Занятие лечебной физкультурой, бальнеолечение.

                        Санатории: Горячий Ключ, Ессентуки.

XIX. ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Проведение противорецидивного лечения курсами 1 – 2 месяца в осенний и весенний периоды. Диета – стол № 5. Применяют заместительную стимулирующую терапию, желчегонные препараты. Два – три раза в год курсовое применение минеральной воды в течение 30 – 40 дней. Профилактические прививки через 6 – 12 месяцев после рецидива. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.

                         XVIII. ДНЕВНИК

6.10.98 г. t  36,8оС АД   115/80 мм.рт.ст. Р   77 уд/м ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: ноющие, голодные боли в эпигастрии, тошноту, изжогу В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга – отрицательные. Стул и диурез в норме.	Лечение : ·    Стол N 1а ·    Режим палатный ·    Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi  0.5 N 30                D.S.  Принимать внутрь                          по 1 таблетке 3 раза в день. ·    Rp.: Tab. Ceruсali  0.01 N 30               D.S.  Принимать внутрь по ½  таблетки 3                             раза в день за ½ час до еды. ·    Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3                         раза в день.
6.10.98 г. t  36,6оС АД   110/75 мм.рт.ст. Р   70 в  / ЧДД   19 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20                D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4                         раза в день после еды. ·    Rp.: Dragee “Hexavitum”  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 драже 3                         раза в день после еды. ·    Электрофорез
10.10.98 г. t   36,5оС АД   115/75 мм.рт.ст. Р  74 в / ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: тошноту, изжогу, «голодные» боли, метеоризм. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20                D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4                         раза в день после еды. ·    Rp.: Tab. «Maalox plus»  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таб.                          4 раза в день через 1 час после еды                          и перед сном.
12.10.98 г. t   36,7оС АД   120/80 мм.рт.ст. Р  75 в / ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное Жалоб нет В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Dragee “Mezym – forte”  N 50               D.S.  Принимать внутрь по 1 драже во                        время приёма пищи. ·    Rp.: Tab. «Maalox plus»  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таб.                          4 раза в день через 1 час после еды                          и перед сном.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5