Реферат: История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
хронический гастродуоденит, стадия обострения.
XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы крови
4. Уропепсиноген мочи
5. Диастаза мочи
6. УЗИ печени, поджелудочной железы
7. ЭХО печени, поджелудочной железы
8. ФГДС
9. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
10. Кал на яйца глистов
11. Кал на скрытую кровь
XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 30.10.98 г.
| Эритроциты | 4.42 Т/л |
| Гемоглобин | 142 г/л |
| Цветной показатель | 0.96 |
| Тромбоциты | 300000 |
| Лейкоциты | 6.7 Г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 2 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 2 % |
| Сегментоядерные | 43 % |
| Лимфоциты | 42 % |
| Моноциты | 11 % |
| СОЭ | 12 мм/час |
Общий анализ мочи 2.11.98 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность полная
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2
2. Лейкоциты 1-2-6
3. Эритроциты неизменённые 0-1-6
МОР 30.10.98 г. отрицательная
Кал на яйца глистов 2.11.98 г.
яйца глистов не обнаружены
Глюкоза крови 2.11.98 г. 5,0 ммоль/л
Уропепсиноген мочи 3.11.98 г.
По Туголукову = 30 мг/мл сут. количества
Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед
Диастаза мочи 5.11.98 г. 128 ед
УЗИ 2.11.98 г.
ПЕЧЕНЬ
Эхогенность – средняя
Структура – мелкозернистая
Размеры: правая доля 98
левая доля 60
портальная вена 10
селезёночная вена 5
Внутрипечёночные сосуды визуализируются слабо.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Контуры – чёткие
Форма – грушевидная
Полость – гомогенна
Размеры: объём 25,7
толщина стенки 2 мм
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Эхогенность – средняя
Структура – мелкозернистая
Контуры – чёткие
Размеры: 12-14-15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по
гипотоническому типу
ФГДС 3.11.98 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: распространённый гастродуоденит с нормальной
кислотообразующей функцией, стадия обострения
Соскоб на энтеробиоз №1 2.11.98 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №2 4.11.98 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №3 6.11.98 г. abs
Кал на скрытую кровь 2.11.98 г. abs
XV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это прежде всего, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит.
Функциональные секреторные и двигательные расстройства деятельности желудка в отличие от хронического гастродуоденита имеют намного меньшую связь клинических симптомов с приёмом пищи; симптомы функциональных расстройств непостоянны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. В то время как у больной Грибковой И.С. имеется прямая связь между приёмом пищи и клиническими симптомами. В то же время у неё симптомы имеют постоянный характер. У девочек в пубертатном периоде часто функциональные нарушения связаны с нейроциркуляторной дистонией, при которой боли в эпигастральной области связаны со спазмом гладкой мускулатуры, усиливающиеся в начале приёма пищи. А у нашей больной, наоборот, боли значительно ослабевают или вовсе исчезают во время приёма пищи. При НЦД исследование желудочной секреции выявляет выраженную гетерохолию (чередование очагов с повышенной и с пониженной секрецией), а у больной Грибковой И.С. исследование желудочного сока установило нормальную секрецию. Основным критерием в дифференциальной диагностики функциональных нарушений хронического гастродуоденита является ФГДС. При НЦД признаков поражения слизистой оболочки не обнаруживается, а у нашей больной ФГДС определило диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки.
Также хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина этих заболеваний обладает значительным сходством. При язвенной болезни желудка и ДПК также можно выделить болевой синдром, который выступает на первый план, диспепсический синдром и астеноневротический. Но в отличие от хронического гастродуоденита интенсивность этих синдромов более выражена при язвенной болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24 часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или щелочного питья боль уменьшается. У нашей больной болевой синдром менее выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больной лишь умеренную болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и вызывается активное сопротивление ребёнка. У больной Грибковой И.С. симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК.
Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашей больной была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана, запоры также бывают относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и ДПК рвота возникает довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.
Астеноневротический синдром у больной Грибковой не отмечается. У неё наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, повышенная утомляемость.
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно – инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежая язва». В зависимости от стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.
У нашей больной ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита: диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.
Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота, проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли носят опоясывающий характер. В нашем случае у больной боли имеют вполне определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У Ирины Сергеевны пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у неё отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом Кача – гиперстезия кожи по левой паравертебральной линии, на уровне Th7 – Th9 ; симптом Мейо – Робсона – боль в левом рёберно – позвоночном углу; симптом Гротта – атрофия ПЖК слева от пупка. Помимо этого у нашей больной не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.
