Реферат: ИБ: Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза

15.09.03. ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. (+) динамика от 1.09.03 (-/+) з.Т стал (+) в AVL       

  03.09.03.         ЭХОКГ (Доплер)

Нарушение диастолической функции левого желудочка.

11.09.03.   УЗИ органов брюшной полости.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического пиелонефрита. Нефролитиаз.

2.09.03.  Консультация окулиста.

Заключение: Глазное дно: ангиосклероз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Решение вопроса о переводе в глазное отделение на обследование и  лечение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а также проведенной дифференциальной диагностике:

Ds. клинический: ИБС: Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.

Сопутствующий Ds: СДII типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.

Обоснование.

На основании наличия признаков атеросклероза:

Холестерин	6,6 ммоль/л(N 3,0 5,2)
ТГ	1,1 ммоль/л(N ≤ 2,3 ммоль/л)
α-холестерин	1,0 ммоль/л

Гемостазиограмма	02.09.03.
АВР	56c (N 50-70)
АПТВ	30c  (N35-45)
ПТИ	96%  (N 80-100)
Фибриноген	4,6 г/л (N 2-4 г/л)
Этаноловый тест	«+»(N «-»)
Тромбиновое время	18с (N15-18)
Эуглобулиновый фибринолиз	270 ми (N 150-220 мин)
РФМК	11,0 (N ≤ 3,5)

На основе следующих факторов риска:

-возраст ≥ 65 лет

-артериальная гипертензия

-СД II типа

-ожирение III степени

                                                          ▼

                                                          ИБС

           На основе предъявляемых больной жалоб при поступлении: жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин;

          На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течение последних 5 лет (1998 - 2003 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, без эффекта от нитроглицерина;

         На основании данных дополнительного исследования: ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.

                                                             ▼

                                           нестабильная стенокардия

           Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)

Класс тяжести нестабильной стенокардии	Клинические обстоятельства
	Класс А  (вторичная)	Класс В  (первичная)	Класс С  (постинфарктная)
I. Недавнее начало тяжелой или  прогрессирующей стенокардии;  в покое стенокардии нет.	IА	IВ	IС
II. Стенокардия покоя в течение  предшествующего месяца,  но не в течение последних 48 часов  (стенокардия покоя, подострая).	IIА	IIВ	IIС
III. Стенокардия покоя в течение  предшествующих 48 часов  (стенокардия покоя, острая).	IIIА	IIIВ	IIIС

▼

                                                            IIIА класса

-возраст ≥ 65 лет

-приступы в покое > 20 мин.

-ЭКГ изменения: отсутствуют

▼

                                                           средний риск

На основе предъявляемых больным жалоб на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.

На основе данных анамнеза: больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100-110 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно. За последний год 3 раза  повышение АД до 240-260/110-120 мм рт ст. 30.08.03 в ГКБ № 11 - АД 220/110 мм рт ст.

            1996г. – был поставлен диагноз: аденома гипофиза (поздняя диагностика ?);

в 1999г.- СД II типа (без клинических проявлений).             

         Объективно: перкуторно – расширение границ сердца влево на 1,5 см., аускультативно – акцент II тона над аортой, глухость тонов сердца.

      Наличие следующих клинических признаков:       

Клинические признаки:

Признаки	Наличие  у пациентки	Признаки	Наличие у пациентки
Центрипетальное ожирение	+	Стрии	-
Гипертензия	+	Угри	-
Отложение жира на лице	+	Эмоциональная лабильность	-
Гирсутизм	+	Образование гематом	-
Нарушение менструального цикла	+	СД II типа	+
Увеличение общей коагулирующей активности крови (↑ фибриногена, ↓ АПТВ и т.д.)	+	Отеки	+/ -
Мышечная слабость	- /+	Гиперкальциурия	-
Боли в спине	-/+	гипокалиемия	-

▼

Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза.

    Сопутствующие заболевания:

На основании данных анамнеза: в 1999г.был поставлен диагноз - СД II типа .

На основании дополнительных методов исследования:

Показатели \число	1.09.03
Глюкоза крови натощак	12,6 ммоль/л (N 3,3-5,5)

Показатели \число	02.09.03.
Гликемический профиль	8ч.	8,8 ммоль/л
	10ч.	12,9 ммоль/л
	13ч.	9,9 ммоль/л
	16ч.	12,4 ммоль/л

Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений нет►стадия субкомпенсации.

▼

СД II стадии, стадии субкомпенсации

На основе данных анамнеза: с 30 лет,  после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.

Объективно: у пациентки   вес 115,5  кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 = 48,7, что соответствует ожирению III степени).         

▼

Ожирение III степени

ПЛАН   ЛЕЧЕНИЯ

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8