Реферат: Гастродоудениты
Необходимо выделить особенности патогенеза хронических
гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР.
Вирулентные штаммы НР обладают свойством повреждать эпителий
слизистой оболочки желудка; за счет липосахарида наружной мембраны НР и
благодаря жгутикам они проникают через слой слизистой оболочки. Нарушение
целостности слизистой оболочки вызывает обратную диффузию ионов Н+,
что приводит к развитию воспаления, появлению дефектов на поверхности эпителия,
повреждению эпителия сосудов, нарушению микроциркуляции и изъязвлениям. Энзим
уреаза, вырабатываемый НР, активирует моноциты, лейкоциты, что приводит к
выделению цитокинов и продукции свободных радикалов, повреждающих эпителий.
Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности НР является
фактором агрессии.
Представленные выше этиологические факторы и звенья
патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни необходимо учитывать
врачу-педиатру, поскольку выделение значимых причин болезни и механизмов
развития патологического процесса с учетом индивидуальных особенностей
нарушения регулирующих систем детского организма позволяет проводить
эффективную терапию.
Клинические проявления
Клинические проявления хронических
гастродуоденитов и язвенной болезни разнообразны и зависят от степени
структурных изменений слизистой, их локализации, стадии патологического
процесса, функционального состояния желудка и нарушения обменных процессов в
организме.
Общими признаками болезни являются слабость, вялость,
нарушенный сон, часто головные боли. Ребенок раздражителен, плаксив. Объективно
- бледность кожных покровов, проявления витаминной недостаточности. Мышечный
тонус может быть снижен. Выраженность этих симптомов зависит от степени
нарушения обменных процессов в организме.
Гастродуодениты
В практической гастроэнтерологии
используется до настоящего времени классификация хронических гастродуоденитов (табл.
2), предложенная группой ведущих педиатрических клиник [5]. Несомненно,
предложенная классификация требует пересмотра и обсуждения, однако большинство
практических врачей отмечают ее простоту и удобство для выделения
нозологической формы. В педиатрической литературе представлены многочисленные,
часто противоречивые описания клинических проявлений отдельных нозологических
форм, поэтому целесообразно сгруппировать клинические симптомокомплексы,
проявления обострения заболевания с учетом топографических отделов желудка и
двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени выраженности и характера
поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (табл. 3) и секреторно-моторных
нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Целесообразно выделить три варианта клинических проявлений
хронических гастродуоденитов.
1. У большинства детей с хроническим гастродуоденитом с
экзогенными факторами более выраженные изменения определяются в слизистой
оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в виде
воспаления, субатрофии и (или) гиперплазии слизистой, эрозивных поражений.
Нозологически они могут определяться как гастродуоденит, антральный гастрит,
дуоденит, эрозивный антральный гастрит или дуоденит. Особенностью этого
варианта течения болезни являются сохраненная или повышенная функция кислото- и
ферментообразования, дискоординация секреторной и двигательной функций желудка
и двенадцатиперстной кишки.
У больных отмечаются раздражительность, головные боли.
Аппетит часто сохранен. Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка кислым)
связаны, как правило, с кардиальной недостаточностью пищевода. Иногда у детей
отмечается повышенная жажда. Язык часто обложен белым налетом. Боли в животе
интенсивны, локализуются в эпигастрии и пиродуоденальной зоне, возникают не
только после еды, но и натощак. Нередко боли прекращаются после приема пищи.
Больные этой группы склонны к запорам.
2. При большой длительности заболевания и преобладании
эндогенных, токсических факторов риска в патологический процесс
вовлекается фундальный отдел желудка, при этом наряду с
воспалительными, атрофическими, субатрофическими изменениями, очаговой атрофией
часто определяются множественные эрозии средней трети слизистой оболочки
желудка. Нозологической формой у этого контингента детей может быть фундальный
гастрит, гастродуоденит с поражением железистого аппарата желудка, эрозивными
изменениями. Особенностями этого варианта болезни являются снижение кислото- и
ферментообразования, атония пищеварительного органа.
У больных отмечаются слабость, вялость, быстрая утомляемость,
диспепсические проявления - чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема
пищи, тошнота, иногда отрыжка воздухом. Боли в животе малоинтенсивные, тупые,
возникают после приема пищи. У детей регистрируются метеоризм, наклонность
стула к послаблению. Пальпаторно определяется болезненность в верхней и средней
трети пространства между мечевидным отростком и пупком.
3. Наличие у ребенка наследственно обусловленных морфофункциональных
изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способных
трансформироваться в язвенную болезнь, рассматривается как
предъязвенное состояние. У детей определяется гиперплазия фундальных желез
слизистой оболочки желудка с увеличением количества главных, обкладочных клеток
[11]. Нозологическая форма может быть определена как гастрит, гастродуоденит,
дуоденит с высоким непрерывным кислото и ферментообразованием и выраженными
воспалительными, гиперпластическими, эрозивными изменениями в слизистой
оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клинические проявления сходны с таковыми язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки. Ведущий симптом - тощаковые боли: до еды и через 2-3
ч после приема пищи. Боли интенсивные, приступообразные, колющие, режущие,
локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Характерна отрыжка
кислым. Сезонность болевого синдрома (весна, осень) отмечается у 1/3 - 1/2
больных. Стул у этих больных со склонностью к закреплению или имеют место
запоры.
При пальпации живота четко выявляется болезненность в
пилородуоденальной зоне, симптом Менделя положителен (болезненность при
перкуссии).
Язвенная болезнь
Рассматривая клинические проявления
язвенной болезни, необходимо подчеркнуть "омоложение" заболевания; в
настоящее время язвенная болезнь может быть диагностирована у детей с
5-6-летнего возраста.
Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней
или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются
постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. В табл. 4 представлена
рабочая классификация язвенной болезни у детей, широко используемая в
клинической практике. У детей проявления язвенной болезни разнообразные и
зависят от стадии и локализации дефекта.
Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли
(натощак или спустя 1,5-2 ч после еды). У подавляющего большинства детей
отмечаются ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие,
иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется
местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от
средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечается болезненность в
пилородуоденальной зоне. Рвота у больных возникает чаще на высоте болевого
синдрома. Диспепсические проявления (изжога, отрыжка кислым) при язвенной
болезни свидетельствуют о недостаточности кардии. Аппетит у детей чаще всего
сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры
характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность
болевого и дипепсического синдромов (весна, осень).
Внелуковичные, или постбульбарные, язвы характеризуются более
тяжелым и осложненным течением болезни. Боли упорные, особенно сильные ночью
(дети от них просыпаются).
Клиническая характеристика язвы желудка имеет ряд
особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном
отделе желудка).
При локализации язвы в кардиальном отделе желудка характерны
ранние боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи. Болевой
синдром сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом. Боли локализуются под
мечевидным отростком. Язвы в антральном отделе желудка сопровождаются
приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в
спину, за грудину. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем при
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Осложнения язвенной болезни:
• кровотечение, сопровождающееся рвотой с примесью крови,
меленой, слабостью, головокружением; одним из первых признаков является
тахикардия;
• пенетрация, характеризующаяся упорным болевым синдромом,
резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и
упорной изжогой;
• перфорация, возникающая остро и сопровождающаяся резкой
болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и
симптомами раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена или отсутствует.
Ввиду высокой инфицированности детского населения НР,
достигающей 58-72% к 13-15 годам жизни [12], а также с учетом описанных выше
этиопатогенетических механизмов заболеваний, ассоциированных с НР, возникает
важный для практического здравоохранения вопрос - каковы
клинико-морфофункциональные особенности хронических гастродуоденитов и язвенной
болезни, ассоциированных с НР.
К сожалению, приходится признать, что большинство авторов,
посвятивших свои работы этой проблеме в педиатрии [18-20], не выявили
специфических симптомов гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР.
Лишь в отдельных работах [7, 21] инфицированность НР связывается с более частыми
рецидивирующими болями в животе, рвотой и геморрагическим синдромом (носовое
кровотечение, кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистую оболочку
желудка). Отмечаемые при эндоскопии изменения слизистой оболочки желудка в виде
"булыжной мостовой", "нодулярный гастрит" [15] вряд ли
могут быть отнесены к маркерам инфицированности слизистой оболочки желудка НР.
