Реферат: Дневник врача-интерна по неврологии
фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.
Генеалогическое дерево:
Наследственной патологии не выявлено.
Status praesens communis.
Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых
артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг
Неврологический статус.
I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): больная разли-
чает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым но-
совым ходом, D=S.
II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus
1,6/1,6 с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительные поля:
OS OD
¦65 ¦65
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
85-------- +--------55 55-------+--------85
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
65 65
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий
нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-
лые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S.
Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-
твенная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с
аккомодацией живая, равная, D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не
выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие,
нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на
обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Кор-
неальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание
осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней
челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних
двух третях языка сохранен.
VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба,
нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскали-
вании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выра-
жена, симметрична. Отмечается симптом Мари.
VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulococh-
learis): острота слуха для шепотной речи слева и справа состав-
ляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и правого уха,
D=S. В позе Ромберга устойчива, головокружения нет.
IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopha-
ryngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточ-
ный и небный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое небо в тонусе,
не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глота-
ния не нарушен. Фонация сохранена.
XI пара- добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч,
сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном
объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5
баллов, D=S.
XII пара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения
движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт членораз-
дельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
В руках: объем активных и пассивных движений полный, при
пассивном разгибании левой кисти выявляется симптом "зубчатого
колеса", темп движений замедленный, сила мышц слева и справа 5
баллов, D=S; тонус повышен, S>D; рефлексы карпорадиальный, с дву-
х- и трехглавых мышц живые, равные, D=S.
В ногах: объем активных и пассивных движений полный, темп
движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; то-
нус повышен, D>S; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный жи-
вые, равные, D=S. Патологических стопных знаков нет.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Координация движений
Отмечается тремор верхних конечностей и правой нижней, мел-
коритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и
практически исчезающий при произвольных движениях. При выполне-
нии пальце-носовой пробы правой и левой рукой и коленно-пяточной
правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не выявляет-
ся, нарушения выполнения проб нет. Скандированная речь, адиадо-
хокинез не выявляются. Двигательная инициативность больной резко
снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга устойчива.
Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена, опре-
деляется ахейрокинез. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не
выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не
отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв-
ляется положительный симптом Нери. Болезненности в болевых точ-
ках Валли нет, кроме умеренной болезненности в паравертебральных
точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви-
тельность, мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены, оди-
наковы в симметричных участках тела. Чувствительность правой и
левой половины тела одинакова, D=S. Анестезия, дизестезия, гипер-
патия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Больная отмечает парастезии в обеих стопах и нижних третях голе-
ни по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по ме-
диальным поверхностям голеней.
Функция тазовых органов
Дизурических расстройств нет, мочеиспускание безболезненно;
задержку или учащение стула не отмечает, стул регулярный, нор-
мальной консистенции; императивных позывов на акт мочеиспускания
и тенезмов нет.
Оболочечные симптомы.
Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптомы Кернига и
Брудзинского не отмечаются.
Вегетативно-эндокринная система
Дермографизм розовый, быстрый; потоотделение не усилено; пи-
ломоторный рефлекс не выражен. Щитовидная железа не увеличена,
"больших признаков" тиреотоксикоза нет; расстройств менструально-
го цикла нет.
Речь
Устная речь: понимание затруднено и замедлено; произношение-
выраженных нарушений нет. Письменная речь: чтение- скорость чте-
ния и усвоение прочитанного материала снижены; письмо- нарушен
процесс начертания букв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь
ближе к монотонной, немодулированная.
Психическая сфера
Корковые процессы несколько ослаблены, плохая переключае-
мость и произвольность психических процессов, отмечается невыра-
женная "вязкость" мышления. Сознание ясное, ориентирована во вре-
мени, пространстве. Внимание и ассоциативные процессы снижены.
Поведение адекватное, настроение апатичное.
Дневник:
8.04.98.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 110\70.
Предъявляет жалобы на головокружение.
9.04.98 Самочувствие хорошее, АД 110\80, пульс 78 ударов в мин.
Предъявляет жалобы на нарушение сна.
10/04/98Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 110\70, пульс 75 ударов в минуту. Жалобы на головокружение, шум в ушах, потливость.
Ведущий синдром: на основании жалоб больной на дрожание обеих
рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи-
тельного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц
нижних конечностей; объективных данных: гипомимия, симптом "зуб-
чатого колеса" при пассивном разгибании левой кисти, повышенный
тонус мышц верхних (особенно левой руки) и нижних конечностей;
тремор верхних конечностей и правой нижней, мелкоритмичного ха-
рактера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически ис-
чезающий при произвольных движениях; снижение двигательная ини-
циативности, замедление походки, затрудненность инициальной фазы
движения, ахейрокинез можно сделать вывод о наличии у больной ги-
покинетического-гипертонического синдрома.
Обоснование топического диагноза:
Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертоническо-
го-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических
признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви-
тельности позволяют предположить поражение экстрапирамидной сис-
темы, а именно патологию паллидума.
Клинический диагноз: На основании жалоб больной на тремор обеих рук,
постоянную головную боль, объективных данных: гипомимию, тремор
рук и правой ноги мелкоритмического характера, практически исчезающий при произвольных движениях, симптом “зубчатого колеса” при пассивном сгибании левой кисти, повышенный тонус мышц рук и ног, можно поставить предварительный клинический диагноз - дрожательный паралич (paralisis agitans) или болезнь Паркинсона.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
