Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и нахождение в области пищеводного отвер­стия более трех складок слизистой оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка отличаются от пищеводных боль­шей толщиной, извитостью, более грубым рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с диаг­ностированной грыжей пищеводного отверстия.

Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пищевода.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно устано­вить длину пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл воды, ин­тенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой во­дой и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтя­гивании зонда из желудка в пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем происходит кратковременное (при ко­ротком пищеводе) и окончательное (у здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении кли­нических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка и уточняют наличие сопутствую­щей патологии (рак, язва). Нередко здесь выявляется причина крово­течения (геморрагический гастрит грыжевой части желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать скользя­щую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона повы­шенного давления в области физиологического сфинктера, даже буду­чи смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того, во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследо­вании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии. Прежде всего, следует избе­гать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявле­ние рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­жении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчи­во рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом крова­ти, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном поло­жении желудочно-пищеводный рефлюкс возникает легче.

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только ре­жима питания дает ощутимый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Опре­деленную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.

В период ремиссии диету значитель­но расширяют, однако следует соблю­дать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установ­ленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку».  Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Определенную пользу в период сти­хания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лече­ние минеральной водой. Лучшим дей­ствием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специаль­но направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клиниче­ской картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окон­чательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе прохо­дят значительно позже нормализации клинической симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургиче­ское лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хро­нической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить сле­дующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюш­ной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в гры­же органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со все­ми ее грозными последствиями.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупрежде­ния развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно допол­нить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показа­нием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желуд­ка. При этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к фундопликации, необходимо рас­ширить грыжевые ворота. Обычно для этого достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях высокой кислот­ности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диа­фрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диа­фрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11