Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Таким образом, дети с врожденными дефектами диаф­рагмы подлежат немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления диагноза.

Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и раз­меры врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У ново­рожденных и младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, рас­полагающих значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей, применяет трансабдоминальные подходы.

В последнее время считается целесообразным оперировать транстора­кально: 1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидив­ных грыжах. Трансторакальный доступ показан и при всех правосторон­них дефектах, а также при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных ложных грыжах единственным рациональным дос­тупом является верхняя срединная лапаротомия.

Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза произво­дится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их низ­ведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько растя­нуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно, приходится частично рассечь диафрагму.

В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых де­фектов можно использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке, а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется пред­почтительным у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к применению нерассасывающихся аллопластиче­ских материалов у детей младшего возраста следует относиться с извест­ной осторожностью, в связи с возможным препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические методы ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными и тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник акку­ратно укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плев­ральной полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а так­же для постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через ши­рокий разрез в седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впер­вые описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распростра­нение получило название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося француз­ского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж, развиваю­щихся около грудины, более обоснованным является термин “парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. При этой патоло­гии имеется грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны и состоящий из брюшины и плевры с более или ме­нее выраженной прослойкой соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются справа от гру­дины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-реберному треугольникам. В то время как большая часть ле­вого грудино-реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выхо­дящими через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи, развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком, расположен­ным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от пе­рикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую оче­редь от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значитель­ных размерах грыжи возникают симптомы, связанные со сдавлением и сме­щением органов грудной клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно обнаруживается при рентгенологическом иссле­довании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беремен­ности и родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнооб­разных состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не дававшая никаких симптомов, начинает вы­зывать ряд неприятных ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большин­ство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значи­тельные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном об­следовании, чаще всего скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюш­ной полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области пра­вого кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, при­чем величина и число просветлений могут меняться в зависимости от сте­пени наполнения кишечника (“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно видеть и более круп­ные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет устано­вить, что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредст­венно за грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокосто­стернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвен­ным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободоч­ной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, располо­женный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отме­тить более контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих слу­чаях на фоне воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к гры­жевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11