Реферат: Брахитерапия в лечении рака предстательной железы
В странах СНГ до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли, могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь может вызвать параплегию.
У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения. В начальных стадиях рак предстательной железы практически клинически не проявляется, и его выявляют обычно случайно(у 5-10 % мужчин), после операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты( трансуретральной резекции простаты, чреспузырной аденомэктомии).
Брахитерапия.
Брахитерапия рака предстательной железы впервые была представлена много лет назад: вначале Pasteu and Degrais в 1910 г. сообщили об использовании радиевых иголок и затем Flocks и соавторами в 1930 г. применили в качестве имплантанта радиоактивное золото. Возрождение брахитерапии (БТ) простаты началось в 1970 г. с развитием технологии ретропубикальной открытой имплантации зерен I-125 в Мемориальном Госпитале Нью-Йорка. Технология появилась как альтернатива радикальной простатэктомии, но затем была забыта до конца 1980 х годов из-за не вполне удовлетворительных клинических результатов.
Основной причиной неудач явилось то, что при открытой ретропубикальной технологии зерна йода располагались мануально вследствие чего не достигалось оптимального распределения дозы в предстательной железе: наряду с зонами чрезмерной активности оставались холодные очаги. Расчет и распределение дозы при начальном использовании метода были довольно приблизительными, так как не использовались компьютерные алгоритмы для точного определения дозы и расположения зерен. Наблюдение за пациентами после ретропубикальной технологии имплантации показало не только болезненность и травматизм в результате наличия очагов повышенной активности, но также и частые рецидивы, о чем с появлением теста на ПСА свидетельствовал его повышенный уровень.
Техника открытого хирургического вмешательства также значительно повышает травматичность процедуры имплантации зерен. Кроме того, даже в тех случаях когда достигались хорошие клинические результаты, было сложно убедиться в правильном расположении зерен. В результате метод брахитерапии рака простаты был на некоторое время забыт.
Новая техника брахитерапии
В 1981 г. Holm and Gammergaard описали технологию трансректального доступа под контролем ультразвука с использованием специального шаблона, который позволяет точно располагать иглы внутри простаты. Это методика впервые была применена для получения биопсии и стало очевидным, что она может использоваться для визуализации положения радиоактивных источников в простате.
Это и послужило основой новой технологии брахитерапии. Процедура включает две стадии.
Первая - использование трансректального УЗИ для определения объема простаты и получения информации с координат шаблона для расчета количества и положения радиоактивных источников, необходимого для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе.
На второй стадии источники вводятся в простату через специальные иглы с использованием шаблонной сетки. Иглы вводятся через кожу промежности закрытым способом.
Общая доза радиации в простате и ее распределение рассчитываются компьютерной программой.
I-125 Rapid Strand
Введение постоянных имплантантов (I-125) является самой распространенной формой БТ. При постоянной имплантации источники остаются в простате и обеспечивают радиацию в течение нескольких недель или месяцев. I-125 имеет период полураспада 60 дней и обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 160 Гр на объем, который включает капсулу простаты плюс 2 или 3 мм запаса. Это значит, что 80 Гр доставляется в первые 60 дней и остальное в уменьшающейся дозе в течение следующих 4-6 месяцев.
I-125 имеет энергию 27-35 Кэв. Низкая энергия означает, что имеется низкий уровень проникновения в ткани что соответствует обратному закону квадратов о дозе уменьшающейся на 50% от минимальной периферической дозы. Это обеспечивает значительное преимущество с точки зрения уменьшения дозы в прилегающих критических структурах таких как прямая кишка и нейроваскулярные пучки.
Существует два основных типа имплантации: введение отдельных зерен (OncoSeed) и зерен, фиксированных на жесткой акриловой нити (RAPID Strand).
Преимущества использования RAPID Strand.
- отсутствие риска миграции зерен
- правильное геометрическое расположение зерен - точная дозиметрия
- быстрая зарядка игл - сокращение времени процедуры и воздействия радиации на оператора
- безопасность хранения и транспортировки
Успех процедуры брахитерапии простаты требует тесной работы команды специалистов и зависит как от дозиметрии так и от техники имплантации. Процедура должна выполняться в центрах после специального обучения. Основное преимущество постоянной имплантации заключается в том, что лечение проводится однократно и может выполняться амбулаторно или с последующим однодневным пребыванием в стационаре.
Как показали многочисленные исследования, энергия имплантируемых источников такая низкая, что облучение других людей незначительно и требует чрезвычайно простых методов защиты.
Показания и противопоказания для брахитерапии.
Критерии отбора пациентов:
- Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет
- Гистологически подтвержденная аденокарцинома простаты.
- Заболевание, ограниченное капсулой простаты Т1-Т2С, подтвержденное трансректальным ультразвуковым исследованием и/или эндоректальным ЯМР сканированием.
- Нет доказательств наличия метастазов
- Нет ТУР в анамнезе
- Объем простаты менее 50 куб.см (для железы большего объема гормонотерапия аналогами ЛГРГ+_ блокаторы андрогенов в течение 3 месяцев для уменьшения объема железы менее чем 50 куб.см).
- ПСА < 50нг/мл.
При подтверждении экстракапсулярного распространения рекомендуется наружная лучевая терапия и/или имплантация гибких игл с временным источником. Пациенты, у которых предварительно была выполнена трансуретральная резекция (ТУР), должны быть исключены из группы для постоянной имплантации из-за высокой дозы радиации на уретру и высокого риска развития недержания мочи в этой группе пациентов.
При высоком риске злокачественности рака простаты, например, шкала Глисона более или = 7 или высокий начальный уровень ПСА, некоторые центры комбинируют наружную лучевую терапию с имплантацией радиоактивных зерен.
Процедура брахитерапии.
Процедуру имплантации можно разделить на три части:
1) планирование
2) процедура имплантации
3) оценка после имплантации
ПЛАНИРОВАНИЕ.
Планирование определяет оптимальную дозу распределения радиации на основании изображения, полученного с помощью УЗ или СТ. Изображение простаты от основания до верхушки получают с шагом 0.5 мм, а также идентифицируют прилегающие прямую кишку, уретру, шейку мочевого пузыря.
Контуры простаты, прямой кишки и уретры вводятся в компьютер для расчета дозиметрии, т.к. требуют различного расположения игл и источников излучения для получения адекватной дозы радиации в простате, которая в то же время будет безопасна для прямой кишки и уретры. Несмотря на то, что имеются некоторые различия в дозах, общепринятыми минимальными дозами при монотерапии для I-125 являются 140-160 Гр
Шаблон для введения игл ограничивает расстояние между иглами 1 или 0.5 см, а интервал между зернами составляет 1 см. Существуют разные подходы к распределению зерен в разных центрах. Однако общим является расчет дозы, основанной на анатомии каждой индивидуальной предстательной железы, а не на принятом стандарте.
ПРОЦЕДУРА ИМПЛАНТАЦИИ.
|
|
Техника брахитерапии основана на одной или нескольких модификациях закрытого чрезпромежностного доступа, который первоначально был описан Holm и соавторами в 1983 г. Такой подход позволяет проводить имплантацию постоянного источника в амбулаторных условиях. Большинство методик включают УЗ изображение в режиме реального времени или флюороскопию, которые обеспечивают прямую визуализацию положения игл в простате и их координацию на шаблоне.
После спинномозговой или общей анестезии пациент располагается в положении на спине (как для литотомии), УЗ датчик вводится в прямую кишку и фиксируется. Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон для введения игл. Заправленные источниками иглы вводятся через соответствующие отверстия шаблона согласно предварительному планированию.
Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий. Шаблон крепится к УЗ датчику, который может быть продвинут вперед или назад для визуализации положения троакаров. Современная ультрасонография позволяет визуализировать как поперечные так и продольные срезы, что позволяет точно разместить иглы. Предстательная железа удивительно подвижный и эластичный орган, и процесс введения игл может привести к ее движению или смещению. В результате окончательное положение зерен может оказаться неточным. Таким образом, мониторинг процесса имплантации позволяет оператору выявить неправильное расположение и переместить зерна.
ОЦЕНКА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ.
Оценка качества проведенной имплантации обычно проводится методом дозиметрии, основанным на получении КТ изображения. Сканируются как мягкие так и костные ткани для определения объема простаты и положения зерен. Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения радиации относительного рассчитанного на КТ объема железы. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, которые и определяют полученную дозу. На данном этапе не существует четких инструкций относительно влияния данных дозы-объема на исход или степень травматичности процедуры.
Осложнения.
Обычно большинство пациентов после процедуры брахитерапии отмечают уринарные симптомы раздражения. Поздние осложнения незначительные. По опыту Beyer and Piesty и Blasko от 4 до 8% пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в минимально инвазивных хирургических процедурах, таких как катетеризация или цистоскопия. Проктит возникает у менее чем 2% пациентов получающих этот вид лечения в качестве основного. Недержание мочи развивается в 0-1% случаев у тех группах, где не выполнялась предварительная ТУР. Там где предварительно была выполнена ТУР, недержание мочи достигало 50%. В литературе имеется сообщение о 19 пациентах с предварительной ТУР, и только у одного развилось недержание мочи при напряжении после имплантации зерен. Такой низкий уровень недержания мочи был достигнут вследствие более отдаленного расположения зерен от уретры. В ранних исследованиях сообщалось о сохранении потенции в 81% случаев и 75% спустя 2-3 года. Blasko и соавт. сообщили, что у 85% моложе 70 лет и 50% старше 70 лет после брахитерапии простаты потенция сохранялась в течение всего периода наблюдения.
Преимущества внутритканевой терапии (имплантация I-125 RAPID Strand) перед хирургическим лечением и наружной лучевой терапией
1.Удобство. Пациентам, получающим монотерапию зернами I-125, процедура может быть выполнена амбулаторно, или пребывание в клинике ограничивается одними сутками. Большинство пациентов могут возвращаться в работе и выполнению обычной работы в течение недели после имплантации.
2. Расходы. Расходы этого вида лечения зависит от системы здравоохранения, принятой в конкретной стране. Данные, полученные из Американской Страховой компании, показали, что имплантация зерен на 25% дешевле, чем наружная лучевая терапия и на 50% дешевле чем радикальная простатэктомия. Эти расчеты включают только прямые расходы и не включают дополнительные непрямые затраты пациентов, которым необходимы ежедневные курсы лучевой терапии, а также расходы, связанные с их длительной нетрудоспособностью.
3. Низкая травматичность Низкий процент недержания мочи, ректальных осложнений, высокая степень сохранения потенции.
4. Приемлемость для пациентов Брахитерапия может быть использована у пациентов, которым не показано радикальное хирургическое лечение, а также у больных, которым противопоказана наружная лучевая терапия вследствие наличия патологии кишечника внутри полей радиации, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями .
5. Эффективность. Результаты брахитерапии эквивалентны таковым при радикальной простатэктомии с точки зрения динамики уровня ПСА. У пациентов леченных наружной лучевой терапией эти показатели хуже по сравнению с брахитерапией простаты.
Могут ли сравниваться результаты различных методов лечения?
К сожалению нет больших рандомизированных исследований, сравнивающих различные виды лечения локализованного рака простаты. Однако в настоящее время проводится много исследований для анализа и оценки факторов, влияющих на исход лечения.
а) Фактор отбора больных
Самое важное значение имеет возраст пациента, общее состояние и наличие сопутствующей патологии. В хирургической группе больные обычно более молодые с незначительной сопутствующей патологией по сравнению с группами пациентов, леченных нехирургическими методами.
б) Характеристика опухолевого процесса.
Пациенты должны отвечать основным прогностическим факторам, которыми являются шкала Глисона, начальный уровень ПСА, стадия опухоли, наличие или отсутствие тазовых л/у.
с) Анализ исхода
При сравнении результатов лечения должны использоваться те же самые параметры, включающие общую выживаемость, рецидивы, метастазирование,
ПСА, осложнения, травматичность и качество жизни.
Заключение
Брахитерапия является по крайней мере таким же эффективным методом терапии как операция или НЛТ. Учитывая степень побочных эффектов, удобство и расходы, брахитерапия должна применяться для лечения больных локализованными формами рака простаты.
