Теория и практика психотерапии в России - (реферат)

p>   Вместе с тем в настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, работает 1500 психологов, что сравнимо по числу с работающими психотерапевтами, и более 350 специалистов по социальной работе (тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием– не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600).    Об интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики свидетельствует также значительное расширение спектра стационарных подразделений больниц, осознанно применяющих психотерапию и включающих ее в программы лечения широкого круга психических и психосоматических расстройств.    Важным признаком становления самостоятельной психотерапевтической службы в рамках системы служб охраны психического здоровья является значительное увеличение числа и наращивание организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные отделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий и медико-экономических стандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения.    Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии, следует указать на ряд серьезных проблем, которые должны быть осознаны и в дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеют общий для всех стран характер, другие типичны для России.

   Первая из этих проблем отражаетобщенаучное содержание понятий "дифференциация" и "интеграция" в современной науке [4]. Применительно к психотерапии это, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой–интегративное движение, активное использование в ее становлении не только медицинских, но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различных психотерапевтических направлений, подходов, методов, технических приемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большей интенсивностью, сравнительно с интегративным движением, но имеет и некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др. ). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей. Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов психотерапии–динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др. ; по областям медицины, в которых она применяется–психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др. ; с учетом онтогенетического (возрастного) принципа–психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др. ; в связи с областями социальной практики–психотерапия спортивная, военная и др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевта в экстремальной психологии и медицине катастроф.    Не удивительно, что подобная дифференциация не способствует ясному представлению о содержании специальности "психотерапия" и понятия "врач-психотерапевт". В то время как в нашей стране они уже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплин и номенклатуру должностей, во многих странах такая специальность в качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т. п.    Вторая проблемасвязана с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапия как медицинская специальность не может не учитывать такие понятия, как "диагностика", "клиника", "нозология", "механизмы патологии", "лечение", "эффективность", "прогноз", далее "история болезни", "юридическая ответственность за больного" и т. п. В этом плане весьма сложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога, не имеющего медицинского образования, однако весьма мотивированного не столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причем особую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой медициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтической практикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенцию входит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены, психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностью он занимается в условиях "бригадной работы", где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др. ) лечащего врача, который при этом несет полную юридическую ответственность за больного. Опыт и литература показывают, что с такой позицией согласны далеко не все психологи как у нас, так и за рубежом.    Третья проблемаобусловлена постоянно возрастающим числом методов, методик, технических приемов в области психотерапии. Как писал в свое время С. Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаются эти методики–для больного или больной существует для этих методик. Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических техник, на овладение навыками работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени. Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чаще всего представления об истинной эффективности метода [5]. Возможны ли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебным процессом–в фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии, лучевой терапии и т. д. ?

   Проблемой в большей степени нашей собственной является трудность перехода от преимущественно суггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории, к методам личностно-ориентированным и социо-ориентированным. Эта проблема еще долго будет сказываться на психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно связана с менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с их отчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетий социалистическим здравоохранением.

   Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативной психотерапии, точнее "альтернативного взрыва" в нашей популяции в последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно было ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории и нашей, и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не оправдываются.    Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии, в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; определение состояния внутренних органов при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика) и т. п. Общее, что объединяет сторонников этих направлений, –это отвергание трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного "постижения" внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т. д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления "парапсихологического контакта при помощи рук" [6]. Известная устойчивость альтернативных идей, в общественном сознании объясняется многими причинами, но также и снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры.

   В последние годы в России происходят глубокие изменения в психотерапии, которая ориентируется на развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологического и социального функционирования человека, при этом директивные методы все более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономические перемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания, деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию ее роли не только в медицине, но и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает: движение от медицинской модели психотерапии к психологической социологической и другим моделям; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамической ориентации и одновременно, в силу экономических трудностей, –к настоятельному поиску эффективных интегративных краткосрочных вариантов преимущественно когнитивно-поведенческой направленности; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевтического образования и практики [7].

   Заканчивается разработка законопроекта "О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью". Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества. Существенная задача подготавливаемого Закона–охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален" по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам.    В соответствии с историческими традициями развитие российской психотерапии определяется ее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается роль в становлении психотерапии как медицинской науки и практики психологических ее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности, не требующей базисного медицинского и психологического образования, с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологических и организационно-практических основ российской психотерапии в русле медицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывов к отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что не только в психиатрических клиниках, но и в других областях медицины определение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ее методов осуществляются на основании знания особенностей психики и личности больных.    Необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа. Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направлений современной психотерапии. Только развиваясь в русле общей психотерапии, психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку при этом удается избежать разгула "дикого психоанализа" в России. Завершение дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.

Статья Б. Д. Карвасарского, Р. К. Назырова, С. А. Подсадного, Е. И. Чехлатого Психоневрологический НИИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Страницы: 1, 2