Ранний детский аутизм - (реферат)
p>Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно повторяющиеся в течении дня ситуации в туалете, при укладывании спать. Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предоставляя ребенку завершить действие.Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощущение, что он действует сам, и во же время он чувствует готовность взрослого помочь. Взрослый постепенно ослабляет помощь, будучи готовым эту помощь предоставить опять до наступления аффективного “взрыва” в результате неуспеха.
Для обучения навыкам одевания желательно организовать стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно понаблюдать, где, на каком стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить одежду, чем можно порадовать ребенка после завершения действия (держать под рукой его любимую игрушку, покружить, пощекотать, рассказать любимую прибаутку). Поначалу бывает важно хвалить ребенка уже за то, что он сидит на стульчике, пока “мы вместе надеваем колготки”. Затем руками ребенка взрослый начинает подтягивать колготки вверх на завершающем этапе одевания и по мере увеличения активности и самостоятельности ребенка в выполнении данного действия начинает подключать его раньше и раньше, хвалит за малейшие самостоятельные движения.
Чтобы не произошло перенасыщения похвалой, сохранялась ее ценность, сторонники оперантного обучения советуют ослаблять похвалу за те действия, которые автоматизируются, и переносить свое внимание на те операции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой арсенал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песенок, игрушек, лакомств и т. п. ), гибкое использование которых позволяет последовательности в подкреплении желательного поведения не превратиться в механичность.
Обучая Лену пользоваться горшком, педагог ее руками помогал Лене снять штанишки, комментируя при этом: “Как хорошо Лена раздевается”. И в поведенческой терапии, и в эмоциональном подходе отмечается важность формирования ритуала, которому можно следовать изо дня в день. Лучше сажать ребенка на горшок в одном и том же месте (в туалете, если нет страха туалета, или рядом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками ребенка), спускать воду (если ребенок не боится шума спускаемой воды) и т. п. В зависимости от состояния ребенка можно либо подождать, пока он сам оденется, либо дать ему возможность слегка подтянуть вверх колготки и закончить действие за него, либо быстро совершить необходимые действия за ребенка, создавая лишь видимость совместного выполнения. Чуткость к колебаниям состояния аутичного ребенка и терпение поможет сделать этот ритуал естественным для ребенка, согласованным с его внутренним ритмом, что способствует формированию поведенческого стереотипа.
Эмоционально-коррекционный подход в отличие от подходов поведенческой терапии обращает внимание на особую сложность обучения аутичного ребенка бытовым навыкам, связанную с тем, что именно вокруг бытовых ситуаций и предметов быта часто строятся первые контакты с аутичным ребенком. Поэтому, когда контакт с глубоко аутичным ребенком только появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку, радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как пассивного участника.
До того как ребенку предоставят большую самостоятельность, важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он успешно делает все вместе с вами, что у него все получается и нет никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать сам.
Обучение бытовым навыкам в случае с Леной пока, что ограничивается навыками гигиены и самообслуживания и общей организацией поведения. Помощь по дому, так называемые домашние навыки, представляют собой дальние задачи, требующие определенного уровня моторного развития, способности концентрации внимания, сформированности рабочего поведения и заинтересованности в выполнении задачи.
2. Формирование бытовых навыков у подростков и взрослыхс тяжелыми последствиями РДА требует очень целенаправленной и интенсивной терапии, ведущей, однако, часто лишь к появлению жестких стереотипов бытового поведения. Но даже эти стереотипы могут дать некоторую независимость взрослому аутисту в повседневных ситуациях его домашней жизни.
Основные принципы и методики этой работы применимы и по отношению к маленьким аутичным детям.
Краткая характеристика пациента 26 лет.
Олег, 26 лет, страдает тяжелой формой РДА. Поведение отличается крайней дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью произвольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, импрессивная речь доступна; может выполнять одношаговые инструкции. Большое количество моторных и звуковых стереотипий (раскачивание тела назад и вперед, маховые движения руками, хлопанье в ладоши, бормотание). Навыки самообслуживания практически отсутствуют. Существует симбиотическая связь с отцом, в его присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя высокие интеллектуальные способности, хорошую память и способность анализировать собственное состояние. С 6 лет с Олегом проводилась психологическая коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному развитию, принесшая заметные результаты, однако уровень его социально-бытовой адаптации до сих пор крайне низок. Предоставленный сам себе, Олег, раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадающиеся под руку предметы.
В феврале 1995 года были начаты систематические занятия в домашних условиях с использованием техник оперантного обучения и элементов программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения.
Основные этапы и результаты обучения.
Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю длительностью 1 час. С марта 1996 года занятия проводятся 3 раза в неделю. На первых занятиях, однако, реальное рабочее время, т. е. когда Олег оставался на своем месте и нашей помощью пытался выполнить задание, составляло 10 минут на протяжении часа. Эти 10 минут складывались из коротких промежутков времени (иногда по 10-20 сек. ), между которыми Олег выбегал из комнаты и ходил кругами, раскачиваясь и шумно вокализируя. Задание, предлагавшееся на первом этапе, можно разделить на несколько блоков:
Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между рисунком и письменной инструкцией и соответствующим действием:
Выполнение одинаковых устных и письменных инструкций (например, “Положи книгу на подоконник”);
Складывание в коробки форм;
Узнавание предмета по описанию его функционального значения (“Покажи чем мы причесываемся, чем мы пишем” и т. д. );
Определение предмета на ощупь;
Имитация движений.
Обучение навыкам самообслуживания и навыкам бытового поведения: мытье рук, умывание и чистка зубов;
сортировка белья в комоде;
вытирание пыли.
Обучение коммуникации с помощью карточек:
Игра “вопросы-ответы” с использованием карточек “Да” и “Нет”; Использование карточек, обозначающих различные виды деятельности, и предложение выбрать из двух карточек предпочитаемую активность.
С целью организации учебного и рабочего поведения Олега территория квартиры была разделена на несколько функциональных частей. В одной комнате проходили занятия, в другой Олег мог передохнуть, лишь в кухне Олегу разрешалось есть. Если Олег вскакивал из-за стола во время выполнения задания и пытался выбежать из комнаты, его заставляли вернуться к столу и взять карточку “передышка”, тем самым, обозначив желание передохнуть. В результате длительность рабочего времени стала расти, и в настоящее время длительность рабочего поведения составляет 70-80 минут в течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30 минут.
Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учебная программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи:
Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в присутствии отца и не рвать книги;
Научиться писать при тех же условиях;
Одеваться самостоятельно, без участия родителей;
Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных вещей и другие не подходящие предметы;
Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять обычные повседневные дела.
Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся недостижимыми: наблюдается явное рассогласование между внутренними целями нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в реальной деятельности. Однако опора на существующие внутренние задачи позволило нам заключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного поведения.
Идея договора или “поведенческого контракта” была взята нами из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К. Парк “Социальное развитие аутиста: глазами родителя” (1994). Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.
Очень положительным моментом оказалось наглядное предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку. Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение, определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега.
