Особенности психоорганических расстройств у лиц с парафилиями - (реферат)
p>Широкое распространение в настоящее время имеет и термин “минимальная мозговая дисфункция” (ММД), очерчивающий состояния, которые обозначаются с учетом характера преобладающих нарушений: эмоциональных, познавательных, внимания, активности, поведения, способности к обучению в форме отдельных расстройств или их сочетаний (Halperin J. M. et al. , 1984; Teylor E. A. , 1986; Werry J. S. et al. , 1987; Lahey B. B. et al. , 1988 - цит. по Вандыш-Бубко В. В. , 1994). В. В. Ковалев (1974) считает, что понятие “резидуальная церебральная недостаточность” схоже с понятием ММД. Он определяет это состояние как органически измененную реактивность головного мозга вследствие его ранних поражений(1985). M. Rutter (1981, 1982) формулирует две возможные концепции ММД: ММД как мягкий вариант большого поражения мозга и ММД как наследственное заболевание. Однако Оудсхоорн Д. Н. (1993) считает употребление этого понятия не очень удачным, так как в каждом конкретном случае трудно доказать, имеется ли взаимосвязь между конкретным органическим фактором и данным поведением. Он считает, что синдром “легкого поражения мозга” (ММД) относится к более крупной группе синдромов дефицита внимания. В связи с тем, что термины “психоорганический синдром” и “минимальная мозговая дисфункция” трактуются различными авторами неоднозначно, в данной работе была допущена возможность использования понятия психоорганических расстройств, под которым подразумевается широкий спектр различных по клиническим характеристикам и тяжести состояний (когнитивных, аффективных, личностно-мотивационных и поведенческих), объединяемых общностью этиопатогенетического механизма их формирования, связанного с подразумеваемым преобладанием значения органического поражения головного мозга любой этиологии.Обследовано 64 лиц мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского в период 1993-1994 г. после их привлечения к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения. В процессе исследования у 34 лиц мужского пола (53%), (средний возраст 31, 22+8, 39), составляющих первую группу, было достоверно установлено наличие парафилий, диагностика которых проводилась в соответствии с критериями DSM-III-R и МКБ-10 для парафилий. У них имелись устойчивая тенденция к повторности, осознанные побуждения к совершению аномальных сексуальных действий, привычно отражавшиеся в фантазиях и сноведениях, фиксированность на ненормативых объектах или сексуальной активности. Вторую группу также составили лица мужского пола в количестве 30 человек (47%), (средний возраст 29, 53+6, 98), но без парафилий, несмотря на их девиантное сексуальное поведение, послужившее причиной возбуждения уголовного дела.
Наиболее часто встречается у лиц с парафилиями агрессивное сексуальное поведение. Следующее по частоте гомицидное и эксгибиционисткое поведение также несколько преобладало у лиц с парафилиями. Такие виды поведения, как неконтактное, аутоэротическое, садомазохистическое, мазохистическое встречались только у лиц с парафилиями. Петтинговое поведение встречалось примерно с одинаковой частотой у данных групп. Наиболее часто встречающимися оказались два вида парафилий - садизм (10 - 29, 4%, в том числе у двух из них отмечались элементы некросадизма) и педофилия (7 - 20, 6%). У троих (8, 8%) из данной группы отмечался эксгибиционизм с гетеросексуальным педофильным объектом. Как показал анализ, часто встречались комплексные виды парафилий в структуре указанных: у 1-го отмечались признаки фетишизма в сочетании с педофилией, у 2-ух садистическое сексуальное влечение с зоофильным (замещающим) компонентом, у 2-ух имелось сочетание садизма с педофилией, у 3-х отмечался полиморфный парафильный синдром (у 1-го сочетание некросадизма с гомопедофильными мазохистическими и зоофильными элементами; у 2-го - с эксгибиционистскими, мазохистическими, фетишистскими включениями; у 3-го- в виде сочетания некрофилии, нарциссизма и мазохизма).
Среди лиц второй группы у 1-го - отмечались эксгибиционистские действия (с гетеросексуальным педофильным объектом), 15 (50%) совершили изнасилование (2 с педофильными гетеросексуальными объектами 1 из которых с убийством, 6 с эфебофильными гетеросексуальными объектами, 5 - со взрослыми: 3 с ограблением и 1 с убийством, 1 инцест с убийством), 5 (16, 7%) - совершили развратные действия: 3 по отношению к гетеросексуальному педофильному объекту (1 с убийством), 1 по отношению к гомосексуальному педофильному объекту. Лишь в двух случаях (6, 7%) отмечалось повторное привлечение к уголовной ответственности в связи с изнасилованием.
Частота встречаемости органического поражения головного мозга примерно одинакова у лиц с парафилиями (47, 1%) и у лиц без парафилий (40%). Однако соотношение различных форм органического поражения в выделенных группах неодинаково. Имеющиеся анамнестические данные о наличии перинатальной патологии (патология родов: наложение щипцов, применение вакуум-экстракции; токсикоз беременности, родовые травмы, асфиксия плода, различные инфекционные заболевания), детский церебральный паралич, говорившие в пользу предположения о раннем органическом повреждении мозга, встречались в основном у лиц с парафилиями. У лиц без парафилий в пользу предположения о раннем повреждении мозга свидетельствовали также в основном анамнестические данные о наличии перинатальной патологии, но чаще в виде различных инфекций и интоксикаций, реже в виде патологии родов. Кроме того, в пользу предположения о раннем органическом поражении говорили также анамнестические данные о наличии неврозоподобной симптоматики - у лиц с парафилиями чаще в виде сноговорений, снохождений, энуреза, боязни темноты, оставаться одному, “кошмарных сновидений”, которая возникала обычно в детском возрасте. У лиц без парафилий неврозоподобная сиптоматика встречалась реже.
Имеющиеся анамнестические данные о сочетании перинатальной патологии с патологией постнатального периода развития (в виде различных инфекционных заболеваний, интоксикаций, повторных черепно-мозговых травм) свидетельствовали в пользу предположения органического поражения головного мозга сложного генеза. У лиц с парафилиями этот диагноз встречался в 26, 5%, а у лиц без парафилий - в 16, 7%. Имеющиеся данные о перенесенных массивных черепномозговых травмах, без предшествующей перинатальной патологии, говорившие о травматическом поражении, встречались только у лиц без парафилий (в 13, 3% случаев). Только у лиц без парафилий втречалась также умственная отсталость (в 10%).
Кроме того, у лиц с парафилиями в подростковом возрасте наблюдались гиперкинетические расстройства поведения в 14, 7% случаев, (у лиц без парафилий - в 6, 7%), более равномерно распределялся гебоидный синдром (у лиц с парафилиями он встречался в 5, 9% случаев, у лиц без парафилий - в 6, 7%). В связи с тем, что квалификация психических расстройств основывалась на МКБ-10, диагноз “эпилепсия” не выделялся в качестве самостоятельного, были квалифицированы лишь психопатологические следствия этого заболевания. У лиц с парафилиями этот диагноз был установлен в двух (5, 9%) случаях, а у лиц без парафилий - в одном (3, 3%) случае.
Следует также отметить, что признаки органического повреждения головного мозга выявились и тогда, когда основной диагноз не подразумевал их наличия, как например, в случаях диагностики психопатии и шизофрении у лиц с парафилиями. У лиц с парафилиями диагноз психопатия сочетался с констатацией органического повреждения в 20, 6%, в то время как у лиц без парафилий с тем же диагнозом эти признаки отмечались в 3, 3%. У лиц с парафилиями с диагнозом шизофрения признаки органического поражения головного мозга были отмечены в 8, 8%, а у лиц без парафилий с тем же диагнозом - в 3, 3%. Для лиц с парафилиями оказалось также характерно превалирование личностных расстройств. Только у лиц с парафилиями встречались истерические (в 14, 7%) и шизоидные (в 11, 8%) расстройства личности. В целом же преморбидные особенности лиц с парафилиями характеризовались большей однородностью, чем в группе сопоставления. У них в 77, 8% случаев (у лиц без парафилий в 16, 7%) отмечались такие патохарактерологические особенности, как замкнутость, стеснительность, повышенная ранимость, эмоциональная маловыразительность, эгоцентризм, чрезвычайная незрелость эмоционально-волевых проявлений. Указанные особенности у лиц с парафилиями отличались стабильностью, устойчивостью и определяли их социальную адаптацию.
Таким образом, основные психические расстройства у лиц с парафилиями связаны, вероятно, с преобладанием раннего органического повреждения мозга, причем степень выраженности их менее значительна, чем у лиц без парафилий. Для лиц с парафилиями не оказалось значимой умственная отсталость, отражающая в первую очередь выраженное нарушение интеллектуальной сферы, не встречались у них и признаки, свидетельствующие в пользу предположения о травматическом повреждении мозга. По-видимому, это позволяет оценить клиническую картину лиц с парафилиями преимущественно как проявления минимальной мозговой дисфункции вследствие более ранних и, по-видимому, более компенсированных поражений мозга. Однако основные отличия были выявлены при анализе психопатологичеких особенностей обеих групп. На момент обследования у лиц с парафилиями имелись собственно психоорганические расстройства: истощаемость психических процессов, некоторое снижение памяти, умственной работоспособности, эмоциональная лабильность, ригидность, обстоятельность мышления, интеллектуально-мнестическое снижение, церебрастенические расстройства. У лиц без парафилий отмечались более выраженные психоорганические расстройства - у них чаще встречалось интеллектуально-мнестическое снижение (в 29, 2 %), церебрастенические расстройства (в 54, 2%), в то время как у лиц с парафилиями интеллектуально-мнестическое снижение встречалось в 14, 8%, а церебрастенические расстройства - в 33, 3%. При этом также у лиц с парафилиями были выявлены дисморфофобические и дисморфоманические, ипохондрические переживания, патологическое фантазирование, совершенно не встречавшиеся у лиц без парафилий.
