Влияние человеческого фактора
p align="left">12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, не-прагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы "вдруг" ставит перед собой цель, появле-ние которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструк-ции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.
Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опас-ных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.
Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выпол-нять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно по-стоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно отно-сится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стиму-лируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опья-нения).
Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их вы-полнения.
Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инст-рукций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физи-ческих возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (не-достаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста га-баритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, пони-жение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опья-нение).
2.Человеческий фактор в обеспечении безопасности полетов.Межгосударственный авиационный комитет утверждает: более чем в 80 про-центах случаев к авиапроисшествиям приводят «отклонения в действиях авиа-ционного персонала». При этом соче-тание ошибок пилотов, диспетчеров и других спецов повторяются. «Челове-ческий фактор» - эта фраза очень часто мелькает на страницах газет. Невнимательность, взаимоотношения между пилотами, ошибочные действия - вот так проявлял себя столь любимый транспортными прокурорами че-ловеческий, а на самом деле лич-ный, фактор в каждом из погиб-ших экипажей.
Наиболее яркие известные всем недавние примеры:
2 июля 2002 года на борту Ту-154 «Башкирских авиалиний» при возникно-вении опасного сближения и правиль-ном срабатывании аппаратуры предуп-реждения столкновения старший на бор-ту воспринял не ее рекомендацию, а про-тивоположную команду диспетчера. Один из членов экипажа дважды обра-щал внимание коллег на то, что система предупреждения столкновений ТКАС-Н дает команду, противоречащую указани-ям с земли. Но это оказалось не вос-принято. Старший по должности в кате-горичной форме потребовал выполнить указания диспетчера. Страшный резуль-тат всем известен... Конечно, сейчас можно только гадать. Но если бы члены экипажа успели обменяться мнениями и приняли более правильное решение со-обща, может, появился бы шанс?
За год до этого - 3 июля - под Ир-кутском разбился Ту-154М авиакомпа-нии «Владивостокавиа» со 136 пасса-жирами. Самолет на скорости, менее рекомендованной, выполнял третий раз-ворот, находясь в левом крене. Срабо-тавший сигнализатор большого угла атаки ввел командира в стресс. И когда тот посмотрел на авиагоризонт, ему по-казалось, что самолет кренится впра-во. В итоге он довернул машину еще сильнее влево - и она свалилась. Вто-рой пилот понял, что командир ошиба-ется, но должной настойчивости не про-явил. Хотя тем самым обрек и себя на гибель...
Итоги анализа состояния безопасности полетов в Приобском МТУ ВТ Минтранса России за 2001 год подтверждают эту безрадостную статистику.
За 2001 г в организациях, подконтрольных ПМТУ, произошло 3 катастрофы и 2 авиационных происшествия (АП) без человеческих жертв. Из них по вине авиационного персонала : 2 катастрофы и 1 АП без человеческих жертв.
24.02.2001 года при выполнении транспортного полёта по заявке Ноябрьского УМН с целью осмотра газопровода на удалении 158 км и азимутом 60 градусов от аэропорта Ноябрьск произошла катастрофа вертолёта Ми-8Т № 06125 МАП «Авиагарант». На борту находилось три члена экипажа, восемь пассажиров и более 1000 кг груза.
Экипаж в составе КВС Фельдера З.Б., проверяющего главного пилота авиапредприятия Рябыкина Г.Н. после осмотра участка газопровода по просьбе представителя Заказчика изменил план полёта и произвёл не предусмотренную заданием посадку с подбором на площадку, расположенную на берегу замёрзшего водоёма с целью рыбной ловли.
После продолжительной стоянки экипаж произвёл взлёт с целью доставки пассажиров и более тысячи килограмм рыбы в г. Ноябрьск. Площадка не соответствовала требованиям для выполнения взлёта в зоне влияния «Воздушной подушки».
В процессе взлёта произошло столкновение вертолёта с верхушкой дерева высотой более 20м, на удалении 250м от места взлёта с последующим снижением, столкновением с деревьями и землёй. Вертолёт получил значительные повреждения, один пассажир погиб, три члена экипажа и семь пассажиров имеют травмы различной степени тяжести.
Катастрофа вертолета Ми-8 № 06125 произошла в результате его столкновения с деревьями при попытке взлёта с площадки, подобранной с воздуха, и явилась следствием неблагоприятного сочетания следующих факторов:
Выполнение взлёта с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлёте;
неправильный выбор проверяющим Рябыкиным Г.Н. метода взлета по вертолётному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;
неадекватные действия экипажа при возникновении интенсивного снежного вихря, выразившиеся в продолжении разгона вертолёта в зоне влияния воздушной подушки;
несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения рертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;
несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.
22 июля 2001 года произошла катастрофа вертолёта Ми-2 АК «Иртышавиатранс» 08 час. 58 мин. экипаж вертолёта Ми-2 № 20875 в составе КВС Иванова Л.Е. и бортмеханика Челилова Р.А. произвёл взлёт с площадки н.п. Октябрьское для выполнения санзаданий. Метеоусловия по маршруту соответствовали уровню подготовки экипажа. После взлёта КВС доложил диспетчеру а/п Нягань о занятии высоты 300м и время выхода из зоны - 09 час. 15 мин. Диспетчер дал условия полёта - высота 300м и приведённое давление 743 .мм.рт.ст.
В назначенное время экипаж на связь не вышел. На неоднократные запросы диспетчера и экипажей ВС, находившихся в этом районе, экипаж вертолёта Ми-2 КА-20875 не отвечал.
Бортмеханик Челилов Р.А. погиб, КВС Иванов Л.Е. получил тяжёлые травмы.
В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.
02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.
При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ «... три сто...».
Через 12 минут 30 секунд полета по команде проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.
Бортмеханик покинул кабину экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».
На 16 минуте полета, за девять минут до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток топлива 2800л. При опросе второй пилот подтвердил, что видел показания указателя топливомера 2400 и 400 литров.
Через 4 минуты после последнего записанного на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.
