Систематическая десенситизация и имплозивные методики
p align="left">Средняя продолжительность сеанса около 30 ми-нут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов -- в среднем 2 раза в неделю.Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.
В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.
Систематическая десенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивную мышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархии ситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций, вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевт ориентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить список иерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.
Окончание сеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентам расслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не последует команда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состоянии покоя и рас-слабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройте глаза, ощущая себя спокойным и от-дохнувшим, 1 -- приятное чувство покоя, 2 -- при-ятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 -- очень приятное чувство спокойствия, 4 -- чувство глу-бокого восстановления сил, 5 --открыть глаза».
1.2. Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни).
Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ по сравнению с системати-ческой десенситизацией in vito.
Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в ре-альной жизни.
Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить та-кие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, ава-рии, нападения с нанесением физических: поврежде-ний и т. д.).
В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (напри-мер, при страхе полета в самолетах).
Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Не-которые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет о четкости представле-ния сцены не всегда соответствует реальному положе-нию дел, а у врача нет другого способа получения ин-формации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информа-ция при представлении пациентом эмоционально не-приятных сцен.
Еще одним существенным недостатком система-тической десенcитизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на ре-альные ситуации.
Скорость десенеитизации негативных реакций в воображении происходит медленнее, чем in vivo.
Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациен-том после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.
Техника систематический десенситизации in vivo состоит также из трёх этапов.
Однако на первом этане пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действий группы мышц до степени, которая не мешает совершать дей-ствие.
Перед проведением третьего этапа (погружение реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей, ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествую-щей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к во-зобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контроле-ром собственного лечения.
Систематическая десенситизация в реальной жиз-ни составляет существенную часть программы лече-ния сексуальных дисфункций Мастерса и Джонсона. В этой методике сексуальное возбуждение использу-ется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.
При проведении этой техники пациент вовлекает-ся в физический контакт только до уровня, при кото-ром он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней тре-бует в свою очередь более активного сексуального по-ведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу: целью терапии является более яр-кий и приятный физический контакт, а не сексуаль-ное поведение.
Систематическая десенситизация in vivo проводимая с детьми, не предполагает освоения методики Джекобсона, то есть состоит только из двух этапов.
Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ситуаций, ранжированных по сте-пени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному кон-такту с объектом, вызывающим страх, присоединя-ется еще и моделирование (выполнение другим па-циентом, не страдающим данным страхом; действий по составленному списку).
Еще одним вариантом десенситизации, приспособ-ленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом на-правляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного во-ображения включает 4 стадии.
Составление иерархии вызывающих страх объек-тов или ситуаций.
Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, что-бы это был сильный, активный герой, умеющий пре-одолевать опасности, не уходящий от них. Выясне-ние фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребен-ка просят вообразить ситуацию близкую к повседнев-ной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого ге-роя, достигая отождествления ребенка с этим героем.
4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страх, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям, и т. д.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным уча-стием в игре терапевта и других детей.
1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.
Клиенты оценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемую форму терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.
Систематическая десенситизация может приме-няться при широком круге фобий, однако есть огра-ничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навы-ков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десен-ситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.
Систематическая десенситизация оказалась эффек-тивной для решения таких проблем, как боязнь экза-мена, страх выступления перед аудиторией, соци-альные тревоги и страхи, сексуальные нарушения;
Систематическая десенситизация эффективна при лечении разнообразных фобических состояний. Этот метод демонстрирует меньшую эффективность для уп-рочения нового адаптивного или изменения дезадаптивного, поведения.
Систематическая десенситизация в классическом варианте больше подходит для работы со взрослыми. Для применения этого метода у детей нужны опреде-ленные модификации.
1.4. Факторы лечебного действия систематической десенситизации.
Многочисленные исследования посвящены вопро-су о том, какие факторы лечебного действия опреде-ляют эффективность данного метода, какие из них являются необходимыми и достаточными для эффек-тивного проведения систематической десенситизации.
Исследователи отвечали на этот вопрос, последова-тельно исключая из метода и сравнивая эффективность такой усеченной техники с полной процедурой систе-матической десенситизации. Если эффективность ока-зывалась сравнительно одинаковой, то исключенные условия оценивались как несущественные.
