Психологические подходы к депрессии
p align="left">Постклассический психоанализ. Теории объектных отношений. Психоаналитическую традицию в изучении депрессии продолжают представители теории объектных отношений, где большую роль играет успешность преодоления младенцем сменяющих друг друга фаз развития и гармоничность отношений с объектом. Согласно теории М. Klein (1946), в развитии ребенка в различное время преобладают несколько позиций. M. Klein предложила дифференцировать "депрессивную позицию", являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям [7].Направление, развиваемое М. Кlein, получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott.
Согласно теории D. W. Winnicott, индивид, утратив объект привязанности, "включает" его в собственное «Я» и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны "светлые промежутки", когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени включенный в «Я» объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, "ожил" интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами (например, нарушениями коммуникации). Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации - это поиск объекта, стремление "получить принадлежащее по праву", т.е. материнскую любовь. Речь идет не о присвоении предмета, а материнской любви. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на противоположных полюсах находятся примитивная реакция на утрату и скорбь, а между ними - сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping) [5].
Итак, в аналитической концепции различные авторы в качестве основных факторов, влияющих на возникновение депрессии, выделяют личностные и межличностные. В качестве личностных факторов выступают подавленная агрессия, конфликт любви и ненависти (амбивалентность в отношениях со значимыми другими), зависимость от другого человека, дефицит автономности, хрупкая самооценка, нереалистические или невыполнимые желания. К межличностным фактором относятся травматический опыт младенчества и детства, пережитое чувство или реальный опыт беспомощности, выбор объекта на нарцисстической основе во взрослом состоянии, оживляющий детскую травму, реальная или мнимая утрата объекта либидо, неудовлетворенные сексуальные желания [7].
Ещё одним из представителей психоаналитического подхода является Ш. Радо. Rado S. (1968) указывал, что большую роль в формировании депрессий играют особенности самооценки. Так, депрессивные больные для поддержания своей нарциссической самооценки нуждаются во внешней поддержке. Когда они теряют объекты - источники поддержки - впадают в ярость. Интрапсихически эта ярость выглядит, как попытка отгородить часть объекта, интроецированного в Супер-Эго, от другой части этого же объекта, интроецированного в Эго, таким образом, автор выдвинул уникальную конструкцию двойной интроекции. Депрессию стали рассматривать как интрапсихический процесс искупления и мольбу о прощении.
С. Блатт также является представителем психоаналитического подхода в изучении депрессии. С. Блатт выдвигает предположение о существовании двух форм депрессий, которые тесно связаны с определенными личностными факторами: анаклитическая (связана с межличностной зависимостью) и интроективная (связана с высоким самокритицизмом).
3. Когнитивно-бихевиористский подход
Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации) [1].
Концепция когнитивной триады. Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И, наконец, он считает, что лишен всего того, что, приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом, пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.
Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.
Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.
Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.
Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.
И, наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать «психомоторную заторможенность»[1].
Структура депрессивного мышления. Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.
Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает, последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем «схемами», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.
Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема -- это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.
