сожалению, ни в одном из исследований, посвященных ПР/ПРА, не ис-пользовался расширяющийся прерывистый график (expanding spaced schedule), который, в соответствии с «новой теорией отучения» (new theory of disuse) (Bjork & Bjork, 1992), является оптимальным для стойкого усвоения результатов науче-ния. «Расширяющийся график» подразумевает прогрессивное увеличение интер-валов между обучающими сессиями. Мы использовали этот график при страхе публичных выступлений, страхе высоты и страхе пауков и обнаружили, что при таком воздействии рецидивы в ходе проспективного наблюдения случались гораздо реже. Обращает на себя внимание тот факт, что высокая эффективность расширяющегося гра-фика сохранялась, несмотря на более высокую частоту сердечных сокращений у участников во время экспозиции и при страхе пауков, несмотря на более выра-женную тревожность, учащенный пульс и обостренное восприятие опасности по-сле окончания вмешательства. Эти наблюдения расходятся с теорией переработки эмоций, согласно которой привыкание в процессе трениров-ки предшествует стойкому уменьшению страха. И наоборот, те же наблюдения хорошо согласуются с представлениями о том, что трудности в процессе обучения способствуют стойкому усвоению приобретенных навыков. Хотя наши результаты ограничены специально подобранными выборками, они позволяют судить о возможностях распределения экспозиции во времени. Важное наблюдение было сделано в исследовании, посвященном боязни публич-ных выступлений: после первой экспозиционной сессии произошел непропор-ционально большой отсев участников в группе с равными промежутками между сессиями, особенно среди наиболее тревожных пациентов. Это свидетельствует о необходимости сокращения промежутков между экспозициями на начальном этапе вмешательства, поскольку слишком длительный перерыв перед второй экс-позицией вызывает выраженную тревогу ожидания и заставляет пациентов при-нять решение об отказе от терапии.
Прогрессивная/интенсивная экспозицияЭкспозиция in vivo обычно проводится в прогрессирующем формате, от менее трудных к более трудным ситуациям в индивидуальной иерархии. Однако интен-сивная экспозиция также эффективна. В одном из исследований терапевтические сессии проводились в массированном формате курсом от 6 до 10 дней подряд. Одна группа подвергалась неградуированной экспозиции (п = 25), начиная с наиболее тревожных ситуаций в иерархии избегания. Другая группа подвергалась прогрессивной экспозиции (и = 23), начиная с наименее тре-вожных ситуаций. Пациенты в выборке страдали тяжелой агорафобией; прибли-зительно треть в начале исследования не могли выйти из дому. Сразу после вме-шательства спустя восемь месяцев показатели обеих групп сравнялись (хотя, как ни странно, группа с прогрессивной экспозицией сочла вмешательство более тре-вожным). Вместе с тем неградуированная экспозиция позволила получить явно лучшие результаты, если судить по пятилетнему проспективному наблюдению: 76% пациентов, подвергнутых интенсивной экспозиции, и только 35% из группы с прогрессивной экспозицией сообщили о полном исчезновении симптомов. При добавлении в группу интенсивной экспозиции еще 104 человек были получены сходные результаты. В целом из 129 участников 78% полностью избавились от патологических симптомов, судя по самоотчетам по прошествии пяти лет. Такие поразительные результаты свидетельствуют о том, что интенсивное воздейст-вие может быть весьма эффективным (во всяком случае, когда проводится в мас-сированном формате). Пока неясно, можно ли распространить полученные ре-зультаты на прерывистую экспозицию. В настоящее время мы в Бостоне занима-емся проверкой эффективности краткосрочной интенсивной экспозиции. В любом случае, уже сейчас можно утверждать, что те, кто соглашается на интенсивную экспозицию, достигнут таких же, если не лучших, результатов, как при прерыви-стой или прогрессивной экспозиции.
Возможность уйти/длительное пребывание в ситуацииПродолжение экспозиции in vivo до уменьшения тревоги -- золотое правило в со-ответствии с моделью угасания страха. Аналогичным образом тео-рия переработки эмоций, предложенная Фоа и Козаком, гла-сит, что для получения стойкого результата необходима активация страха с по-следующим его уменьшением непосредственно на сессии. В соответствии с этим доказана действенность продолжительной экспозиции, когда отводится время для полного угасания тревоги. Вместе с тем есть мнение, что це-лесообразно рекомендовать клиентам при чрезмерно выраженной тревоге пре-кращать экспозицию. Группа исследователей также получила хорошие результаты без длительного под-держания у пациентов высоких уровней тревоги в пугающих ситуациях. Не мень-ших успехов добились и другие авторы независимо от того, было ли позволено участни-кам прекращать экспозицию к тревожной ситуации при достижении уровня тре-воги 70 баллов по шкале от 0 до 100 (при условии, что за этим следовало немед-ленное возвращение в ситуацию) или рекомендовалось оставаться в ситуации до тех пор, пока тревога не достигнет своего пика и не снизится хотя бы на 50%. Ин-тересно, что в группе, которой было позволено прерывать экспозицию, уровень субъективного контроля был выше, а страх во время экспозиции соответственно ниже, чем в группе, которая была вынуждена оставаться в тревожной ситуации; таким образом, достижение максимального уровня страха, по-видимому, не обя-зательно для получения терапевтического эффекта. Все эти наблюдения позволя-ют утверждать, что угасание страха -- не единственная причина эффективности экспозиционной терапии.Модель терапевтического изменения, описанная Бандурой и Уильямсом, делает акцент на использовании ранее усво-енных навыков или «самоэффективности» в отличие от угасания страха или при-выкания. Термин «направляемое овладение навыками» подразумевает способ про-ведения экспозиции, а не собственно воздействие стимула. При этом корректиру-ются неадаптивные виды поведения, мешающие развитию самоэффективности и приводящие к выработке защитных приемов, а не собственных навыков. На-пример, клиентам рекомендуют вести машину расслабившись или идти по мосту, не держась за перила. Такое направленное овладение навыками поведения в тре-вожной ситуации оказалось более эффективным по сравнению с простой экспо-зицией к пугающим стимулам. Более того, владея необходимыми навыками, люди испытывают в процессе экспозиции не столь выраженную тревогу, т. е. результаты согласуются с други-ми наблюдениями, свидетельствующими о том, что уровень тревожного возбуж-дения не обязательно связан с эффективностью экспозиции для снижения страха.Аналогичным образом концепция «сигналов безопасности» не придает решающего значения уровню тревоги, возникающей во время экспозиции. Рахман полагает, что эффективность экспозиционного вме-шательства может быть повышена путем введения таких сигналов. Например, вместо того чтобы ожидать снаружи клиента, вошедшего в супермаркет, психо-терапевт мог бы войти туда первым (сигнализируя тем самым о безопасности), а клиент, в свою очередь, последовал бы за ним. Исследователи сопоставили эф-фективность экспозиции с сигналами безопасности (n = 9) и стандартной экспо-зиции (n = 10) для терапии агорафобии на протяжении курса из четырех сессий под руководством психотерапевта и двух недель самостоятельной практики. Были выявлены определенные преимущества использования сигналов безопасности, особенно на этапе самостоятельной прак-тики. Хотя полученные результаты являются предварительными, они хорошо со-гласуются с уже известными фактами, в частности, что экспозиция может давать эффект и в отсутствие сравнительно выраженного страха с последующим привы-канием к нему. С другой стороны, использование сигналов безопасности порож-дает беспокойство о возможных рецидивах в случае их устранения. Экспозицию с сигналами безопасности целесообразно считать первым этапом вмешательства, за которым должна следовать экспозиция к тем же ситуациям, но уже без сигнала безопасности.
Привлечение/отвлечение вниманияНекоторые исследователи полагают, что экспозиция наиболее эффективна в том случае, если внимание пациента полностью направлено на объект фобии, а внут-ренние и внешние отвлекающие факторы сведены к минимуму. Было проведено несколько исследований с целью изучения роли отвлечения внимания при экспозиции к специфическим объектам страха, однако лишь одно из них было посвящено ПР/ПРА. Мы (Craske et al., 1989) про-водили экспозицию как под руководством психотерапевта, так и самостоятель-ную, пациентам с агорафобией в малых группах в течение 11 сессий. В одной из групп (n = 16) клиентам рекомендовалось внимательно наблюдать за своими фи-зическими ощущениями и мыслями во время экспозиции in vivo, мысленно напо-миная себе о необходимости не отвлекаться. В другой группе (n = 14) клиентам следовало выполнять специальные задания для отвлечения внимания во время экспозиции in vivo (например, подбирать рифмы к словам, произносить слова по буквам и т.д.), а также напоминать себе о необходимости отвлечься от пугающих физических ощущений и мысленных образов. Обе группы достигли сходных ре-зультатов непосредственно после вмешательства и на протяжении периода про-спективного наблюдения. Тем не менее в полном соответствии с наблюдениями за пациентами с обсессивно-компульсивным расстройством группа с фокусированной экспозицией показала лучшие результаты в конце периода проспективного наблюдения, в то время как в группе, использо-вавшей приемы отвлечения внимания, за тот же период показатели несколько ухудшились. Во всяком случае, наш опыт свидетельствует о том, что специфиче-ски структурированные упражнения на отвлечение внимания показывают роль сознательных процессов в возникновении того или иного уровня тревоги.
Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапииКогнитивно-поведенческое вмешательство при паническом расстройстве счита-ется весьма эффективным. Далее приведены обобщающие сведения обо всех из-вестных нам рандомизированных исследованиях с группами контроля (большин-ство из которых уже нами обсуждались), руководители которых приводят дан-ные об исчезновении панических проявлений и хороших конечных результатах (отсутствие паники при наличии только ситуационно оправданной тревоги) как следствии наиболее эффективных видов когнитивно-поведенческого вмешатель-ства из тех, что были использованы. В этих исследованиях 76% участников, про-шедших полный курс вмешательства, непосредственно после него избавились от панических проявлений, а 78% достигли тех же результатов в конце проспективного наблюдения (по истечении двух лет), после 11 терапевтических сессий, при-чем 10% от первоначального количества пациентов досрочно прекратили тера-пию. Вместе с тем оценки эффективности терапии, основанные лишь на отсут-ствии панических проявлений, могут быть завышены. Около 52% пациентов не испытывают паники и избыточной тревоги непосредственно после вмешательст-ва, а 66% -- в конце периода проспективного наблюдения. Следует отметить, что статус участников сохраняется или даже продолжает улучшаться и после оконча-ния активного вмешательства, на протяжении периода наблюдения. Кроме того, подобные вмешательства существенно повышают качество жизни.Несмотря на эти обнадеживающие результаты, при ближайшем рассмотрении заметны некоторые изъяны. Во-первых, доля пациентов, избавившихся от пани-ческих проявлений, гораздо меньше в выборках с высоким уровнем агорафобии. Поскольку пациенты с выраженной агорафобией обыч-но исключаются из выборки, исследователи неизбежно переоценивают эффек-тивность когнитивно-поведенческой психотерапии для пациентов с паническим расстройством, многие из которых страдают тяжелой агорафобией. Кроме того, действенность вмешательства при наличии агорафобии гораздо меньше, чем при изолированном ПР (без агорафобии). Контрольные исследования эффективно-сти вмешательств при агорафобии дали следующие результаты: после 12 сессий и при 17% отсева 50% участников достигли значительного улучшения (т. е. нор-мативного уровня функционирования, смягчения или снижения дистресса по разным методам оценки) непосредственно после вмешательства, а 50% -- в конце периода наблюдения.Во-вторых, прослеживая статус каждого пациента на протяжении некоторого времени, исследователи обнаружили, что кросс-секционные данные могут силь-но отличаться от результатов проспективного наблюдения. Так, более трети па-циентов, которых сочли избавившимися от панических проявлений спустя 24 ме-сяца после вмешательства, в действительности испытали за предшествующий год один или несколько приступов паники. Кроме того, 27% выборки подвергались дополнительному вмешательству по поводу паники на протяжении периода проспективного наблюдения. Эти данные свидетельствуют о значительном числе рецидивов страха и необходимости разработки стратегий их профилактики. С другой стороны, более обнадеживающие результаты были получены при анализе статуса пациентов через 2-9 лет после некогнитивной экс-позиции in vivo: только у 18,5% из 81 пациента без панических проявлений непо-средственно после вмешательства возник рецидив, соответствующий критериям для постановки диагноза ПР/ПРА. Од-ним из возможных объяснений может служить то, что в первом случае использовались более строгие критерии (возобновление паниче-ских приступов или обращение за помощью), чем во втором. Тем не менее анализ результатов проспективного наблюдения показывает необ-ходимость разработки мероприятий по предупреждению рецидивов:1). для минимизации рецидивов паники;2). для принятия мер в случае возникновения новых приступов с целью про-филактики рецидива развернутого панического расстройства.Новые перспективы для этого открываются в связи с теоретической дискус-сией по поводу контекст-специфических эффектов угасания страха, из чего сле-дует, что экспозицию следует проводить в максимально большом числе контек-стов, чтобы распространить приобретенные навыки на все ситуации, в которых может оказаться пациент после окончания вмешательства. Рецидив страха и паники более вероятен, если редукция страха проводилась в каком-то одном определенном контексте, например в при-сутствии психотерапевта. Мероприятия по поводу возобновления панических про-явлений с целью предупредить рецидив развернутого расстройства могут прово-диться в соответствии с первоначальной моделью и стратегиями декатастрофизации. В-третьих, большинство современных исследований эффективности вмешательств проводились на базе университетов или исследовательских учреж-дений при тщательном подборе пациентов (хотя в самых последних исследова-ниях критерии исключения сведены к минимуму). Соответственно главная за-дача -- оценить, в какой мере методы и результаты вмешательства могут быть обобщены на другие условия и популяции с более выраженной патологией или какими-либо другими особенностями, смогут ли менее опытные и подготовлен-ные клиницисты воспользоваться этими методами и получить сходные результа-ты. Одно из направлений изучения этого вопроса -- выявление предикторов отсе-ва участников вмешательства в исследовательских проектах. Как уже говорилось, в нашем исследовании одиночных и комбинированных эффектов имипрамина и когнитивно-поведенческой психотерапии при ПР с относительно умеренной агорафобией, неблагоприятными прогностическими признаками в плане отсева были низкий уровень образования участников и неблагоприятные условия жиз-ни (как функция низкого дохода семьи). Следовательно, мож-но ожидать, что в открытых популяциях процент отсева по этим причинам будет еще выше.Как ни странно, тяжесть патологии и наличие сопутствующих заболеваний не были прогностически значимыми для отсева участников в нашем исследовании. Безусловно, требуется более прямая оценка эффективности этих вмешательств в обычных, не лабораторных условиях. Именно этим занимаются Уэйд с колле-гами, использующие систему эталонных тестов для проверки эффективности вмешательства при сравнении результатов, полученных на базе общественного центра психического здоровья и исследовательских учреждений. Пациентам в количестве НО человек была проведена когнитивно-поведенческая психотерапия по поводу ПР/ПРА, которая при необходимости сочеталась с фар-макотерапией. Психотерапевты прошли специальную подготовку. Как и в на-шем исследовании на базе нескольких центров, завершение курса вмешательства положительно коррелировало с числом лет обучения; процент отсева по причи-нам иным, чем решение психотерапевта, был практически таким же, как в нашем исследовании (21 и 26%). (Заметим, что эти показатели несколько превышают обычный отсев при использовании когнитивно-поведенческой психотерапии, воз-можно, из-за применения лекарственных препаратов.) В целом удельный вес па-циентов, избавившихся от панических проявлений, и тех, кто по результатам раз-личных измерений достиг нормативного уровня функционирования, был сходен с данными, полученными в лабораторных условиях. Возникает следующий во-прос: можно ли получить такие же результаты в других условиях (например, в амбулаторном учреждении) и с привлечением менее подготовленных психоте-рапевтов.
Влияние вмешательства по поводу паники на агорафобиюЕще одним важным вопросом является влияние когнитивно-поведенческой пси-хотерапии при паническом расстройстве на проявления агорафобии. Способно ли нацеленное на панику вмешательство само по себе оказать воздействие на агора-фобию и есть ли смысл сочетать такое вмешательство с поведенческой терапией in vivo для получения лучших результатов? К сожалению, чтобы ответить на пер-вую часть вопроса, эмпирических данных пока недостаточно, хотя группа авторов не обнаружила положительного влияния на агорафобию четырехнедельного курса когнитивной, нацеленной на панику психотерапии. Возможно, однако, что этого курса оказалось недостаточно: другие исследователи выяснили, что во-семь еженедельных сессий, посвященных тренировке дыхания и когнитивному реструктурированию связанных с паникой ошибочных суждений, имели такую же эффективность, как и разъяснение способов проведения самостоятельной экс-позиции in vivo такой же продолжительности и комбинация этих двух подходов в равных соотношениях. Аналогичные результаты были получены и в процессе про-спективного наблюдения. Кроме того, как уже говорилось, есть основания полагать, что когнитивная психотерапия при связанных с паникой ошибочных суждениях может быть столь же эффектив-ной, как и направляемая экспозиция in vivo с целью овладения навыками.Что касается второй части вопроса, ряду исследователей не удалось обнару-жить дополнительного влияния на агорафобию когнитивного вмешательства, на-правленного главным образом на страхи физических ощущений. Напри-мер, одна группа авторов оценила сравнительную эффективность четырех сессий когнитивной психотерапии, за которыми следовали восемь сессий когнитивной терапии плюс экспозиция in vivo, и четырех сессий ассоциативной психотерапии с последующим проведением восьми сессий экспозиции in vivo. Когнитивная психотерапия не потенцировала экспозиционной пси-хотерапии. Кроме того, тренировка дыхания и повторная интероцептивная экс-позиция к гипервентиляции не повышали эффективности экспозиции in vivo при агорафобии. С другой стороны, те, кто сочетал само-стоятельную интероцептивную экспозицию с самостоятельной же экспозицией in vivo и тренировкой дыхания, с большей вероятностью достигали 50%-ного улуч-шения в проявлении фобических страхов и избегания.
Страницы: 1, 2, 3, 4
