Криза відносин лікаря до хворого
Криза відносин лікаря до хворого
Криза відносин лікаря до хворого
Англійський психіатр угорського походження, Балинт, пише, що найчастіше вживаними ліками в медичній практиці є сам лікар. Цей факт, хоча й відомий з незапам'ятних часів, не був предметом досліджень і не входив в офіційну програму медичної освіти. Цієї своєрідної «фармакології» - правильному відношенню до хворого - адепт медичного мистецтва вчився у свого метра. Від приклада вчителя, від рис його особистості й від етичних установок учня залежало, яким образом формувався його підхід до хворого.
Правда, наукові розробки не стосуються звичайно цього моменту, але з повсякденного спостереження відомо, у як значній мері результат лікувального методу залежить від того, хто і який образ цей метод застосовує. Нерідко трапляється, що те саме ліки, прописане лікарем X, не діє, а прописане лікарем В, дає чудові результати. Зрозуміло, ступінь дії цього фактора, що пояснюється звичайно, хоча й не зовсім вірно, дією сугестії, значно вище при неврозах і менше, або взагалі мінімальна, при соматичних захворюваннях.
Виникає, однак, питання, чи існують взагалі «чисто соматичні» захворювання. Використання картезіанського дуалізму не відповідають духу сучасної медицини. Занадто багато фактів, як фізіологічних, так і клінічних свідчать про тісний зв'язок того, що звичайно визначається як «тілесне», з тим, що ми визначаємо як «психічне». Подібно тому, як не можна ізолювати порушення функції або будова одного органа від цілого організму (наприклад, ми не можемо говорити про хворобу шлунка, не з огляду на інших систем організму й цілісність біохімічних процесів), ми не можемо відокремити «психічне» від «соматичного». Такий поділ штучно, не погодиться з біологічним і психологічним досвідом і, імовірно, випливає із суб'єктивного почуття власного «я», відношення якого до свого тіла є відношенням володаря до невільника, або діючого суб'єкта до пасивного об'єкта.
Лікар лікує не зламану ногу, хвороби бруньок, легенів, серця, але хворого зі зламаною ногою, хворого захворюванням бруньок і т.п. Мова тут не про гру слів, але про практичний і навіть банальний постулат, що ми лікуємо хвору людину, а не хворий орган. Ідентичний перелом кінцівки представляє іншу медичну проблему у випадку двадцятилітнього пацієнта, ніж у сімдесятирічного.
Подібним чином ми не можемо говорити про хвороби «психічних» на противагу хворобам «соматичним». Поняття «душевнохворий» так само фальшиво, як поняття «тілесно хворий». Ми маємо справу не із хворим тілом або хворою душею (психікою), але із хворою людиною.
У випадку, наприклад, «психічно хворого» на перший план виступає порушення поводження. Корелятом зовнішньої зміни поводження є зміна в суб'єктивному світі власних вражень і переживань, які нерідко дивують своїм багатством і драматизмом. Таким чином, хворий стає «іншим» як зовні, так і усередині. Беручи до уваги тільки етимологію слова, визначення «божевільний», або «божевільний», представляється більше точним і більше близьким істоті справи, ніж визначення «психічно хворий». Що викликає подібну зміну, ми не знаємо, однак воно обумовлено не тільки психологічними, але й генетичними, біохімічними, структурними (наприклад, ушкодження нервової системи) і багатьма іншими ще не відомими факторами. Отже, вираження «хвора психіка» представляється також невірним і з погляду етимології.
Вищенаведені міркування повинні були нагадати здавна відомий у медицині факт, що лікар лікує хворого, а не хворий орган. Справа, однак, не настільки просте й очевидне, як це могло б здатися на перший погляд. Протягом декількох десятків останнього років медицина стає усе більше наукою, причому наукою, що користується методами, застосовуваними в точних науках. Це привело до таких досягнень, про яких не могло бути й мови кілька десятиліть і навіть кілька років назад.
У подібній установці укладені, однак, певні небезпеки. Вона змушує до застосування методу виключення. Група досліджуваних явищ ізолюється штучним шляхом із цілісного поля спостереження, щоб мати можливість виразити у формі найпростішої функції залежність окремих явищ друг від друга. Важко уявити собі наукове спостереження людини в його цілісності, спостереження, що охоплювало б всю сукупність процесів, біохімічних, фізіологічних, психологічних, соціологічних і т.д. За таке завдання не узявся б жоден учений, порахувавши б її прямо-таки абсурдної й смішний, у той час як лікар-практик змушений намагатися неї вирішувати шляхом цілісного, хоча б і ненаукового аналізу при кожній зустрічі із хворим. Він намагається бачити хворого не тільки у фізіологічному й патофізіологічному аспектах, але також і в психологічному аспекті його повсякденних конфліктів, радостей і прикростей і, нарешті, у соціологічному аспекті - на тлі його соціального середовища.
Медичні знання на сучасному етапі складаються як би із двох томів: один з них виданий недавно, увесь час розширюється, строго наукових, повний ілюстрацій, графіків, математичних аналізів, інший же - старий, порваний, забутий, хоча й містить у собі суму багатовікового лікарського досвіду. Цей, другий тім, що складається із проникливих, хоча й не ув'язнених у наукову форму спостережень багатьох поколінь лікарів, є усе ще основою медицини, і важко уявити собі лікаря, який би у своїй практиці користувався винятково першим томом, а в діагностиці й лікуванні надходив тільки відповідно до твердих правил сучасного наукового методу. Справа філософів, що займаються теорією пізнання, вирішувати, чи є важкий шлях дослідження, створений сучасною наукою, єдиним шляхом пізнання. Якщо це так, то що робити із сумою знань, досвіду й медичних спостережень, зібраних за сотні років, щоправда, не за строгими правилами сучасної науки, проте, однак, що утворить основи медичних знань.
Коли по закінченні навчання молодий лікар виявляється перед хворою людиною, вона не може дозволити собі звуження до мінімуму дослідницького поля, так, щоб мати можливість охопити спостережувані явища простими кореляціями; він повинен охопити проблематику хворого в його цілісності, і часто при цьому корисними бувають некнижкові й ненаукові ради старших колег і власний життєвий досвід, словом все те, що не входить у сферу медицини, що розуміється як точна наука.
Інші труднощі, пов'язана із застосуванням наукової установки в повсякденній лікарській практиці, ґрунтується на тім явищі, яке можна було б визначити як «умертвіння спостережуваного об'єкта».
Незважаючи на величезний прогрес дослідницької техніки, вона усе ще занадто примітивна, щоб дозволити дослідження явищ у їхньому динамічному аспекті. Нам важко ще вийти із тривимірного простору в вільно користуватися четвертим виміром - часом. Звичайно ми надходимо таким способом, що з нечувано складного динамічного процесу, називаного життям, вибираємо один момент, у якому здійснюємо як би загублений зріз і отриманий уже статичний образ піддаємо аналізу. Цей зріз представляє саме «умертвіння», як у дослівному значенні, наприклад, в анатомічних або гістологічних дослідженнях, так і в переносному, наприклад, у психіатрії, де, користуючись поперечним зрізом, ми як би «фіксуємо» різні патопсихічні явища, наклеюємо на них різні, більш-менш складні ярлики із грецьких і латинських назв. Ми надходимо так, ніби раптом зупинили фільм на одному кадрі; при цьому персонажі застигають в одній позі, з одним жестом і мімічним вираженням, що робить звичайно враження комізму або жаху. У психіатрії це враження комізму або жаху ми визначаємо поняттям чудності.
У деяких медичних науках, як, наприклад, у фізіології або біохімії, повторюючи поперечні зрізи, ми намагаємося відтворити динамічний розвиток явища. Це відтворення, однак, є менш або більше штучним, особливо в результаті того, що кожний, навіть самий тонкий метод ушкоджує як діяльність, так і субстанцію спостережуваного життєвого процесу.
Отже, інша небезпека наукової установки відносно лікаря до хворого полягає в схильності приймати пацієнта за «мертвий предмет», тобто в статистичному й структурному підході, що значно легше порівняно з динамічним.
Нарешті, треті труднощі, як представляється, складається в самій організації медичних наук. Нечувано бурхливий розвиток медицини, як науки, в останні десятиліття обумовлено зміною колишньої структури наукової праці в напрямку максимальної спеціалізації й колективізації. Науковець, що ще піввіку назад охоплював якщо не всі, те більшу частину медичних знань, сьогодні зіштовхується з необхідністю обмежитися вузькою спеціалізацією. Чим більше він звужує своє дослідницьке поле, тим більше одержує шансів досягти якихось успіхів.
Це звуження поля дослідження має, однак, свої негативні сторони. Між окремими вузькими спеціальностями виникають пролому, «нічийна земля», які нерідко можуть виявитися дуже плідними ділянками для подальшої наукової творчості. Кожна спеціальність створює свою проблематику й свою мову навичок.
Ці мови іноді стають настільки спеціалізованими, що лікарі перестають розуміти один одного. З'являється, так сказати, «Вавилонська вежа» сучасно» медицини.
Учений, що працює іноді все своє життя на вузькій ділянці науки, має, щоправда, шанси досягнення певних результатів, але втрачає задоволення більше широкого, перспективного погляду на медичні проблеми.
Не тільки звузилося поле дослідження, але також змінився сам характер наукової праці. Можливо, найкраще виражає ця зміна англійська мова, визначаючи вченого як research worker. Це визначення не є тільки вираження наукової скромності; воно яскраво відбиває сам характер роботи сучасного вченого. Незважаючи на всю повагу, яким користується наука в сучасному світі, сьогоднішній учений не є вже великий учений рубежу минулого й нинішнього століть, учений, що висував сміливі концепції й гіпотези й сам розбирався із проблематикою, довільно їм обраної. Він був більше художником, чим ученим у сучасному значенні цього слова.
Страницы: 1, 2
