Реферат: Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)

Реферат: Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии

                                                                   

 

                                          

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

                                               

                                          Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия  напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

                           

                                                                            Куратор - студент 5 курса 528 группы

                                                                                 педиатрического факультета

                                                                                               

Санкт-Петербург

2001 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

Дата рождения: 27 декабря 1934 года.

На пенсии с  1989 года.

Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

Дата поступления в клинику: 23 марта 2001 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS  MORBI

 Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин.  Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

ANAMNESIS  VITAE

Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

  Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

 Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

 Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.  

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей  слегка снижен.   

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и  с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки  нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами  легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

 

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

 

 

 

 

Экскурсия нижних краев легких:

 

Линия	С  П  Р	А  В  А	С  Л  Е	В  А
	на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см

 

Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами  бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок  не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.  Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху  - по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

 

Артериальное давление:

Рука	Систолическое	Диастолическое
Правая Левая	140 мм рт. ст. 140 мм рт. ст.	90 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.

Страницы: 1, 2