Реферат: Хронические гепатиты, лечение, патогенез
Лечение интерфероном хронического
гепатита С у больных сахарным диабетом
Эффективность и безопасность применения препаратов ИФН для лечения гепатита С у
больных сахарным диабетом, получающих инсулин, не изучена. У больных диабетом
лечение интерфероном следует проводить с использованием стандартных доз в рамках
клинических исследований. Противопоказанием к лечению интерфероном является
декомпенсированный сахарный диабет.
Лечение интерфероном больных
хроническим гепатитом С и гемофилией
Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не рекомендуется
(в связи с высоким риском образования гематом в местах инъекций). При гемофилии
легкой и средней тяжести и наличии клинико-лабораторных показателей активности
гепатита С в рамках клинических исследований возможно проведение ИФН-терапии с
использованием стандартных доз препарата. Перспективным является изучение
эффективности комбинации ИФН + рибавирин. Пункционная биопсия печени пациентам
с гемофилией не проводится.
Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С с онкологическими заболеваниями. Лечение хронического гепатита С у пациентов с онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием стандартных доз ИФН в рамках клинических исследований при соблюдении следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие лучевой терапии или химиотерапии.
Беременность и гепатит С. Вопросы
перинатальной (вертикальной) передачи ВГС-вирусной инфекции (от матери к плоду
во время беременности) остаются пока не до конца изученными. Заражение ребенка
возможно, если у матери имеется во время беременности и родов активная вирусная
репликация. При этом в крови женщины обязательно обнаруживают РНК ВГС. Но даже
в этих случаях вертикальный механизм передачи реализуется лишь в 4-10% случаях,
т.е. большинство новорожденных не инфицируется во время беременности и родов.
Горизонтальная передача ГC-вируса возможна при тесных контактах матери и
ребенка, особенно в первые месяцы жизни, и связана с микротравматизацией
слизистых и кожных покровов. При отсутствии повреждения молочной железы
(трещин) у родильниц ребенок может находиться на грудном вскармливании.
Выявление анти-ВГС у беременной женщины не является показанием к искусственному
прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.
Лечение гепатита С во время беременности этиотропными препаратами не
проводится. При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-ВГС,
необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС могут циркулировать в крови
ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить раннее (до 1
года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е. выявление их до
1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита С у ребенка. У
большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5 годам анти-ВГС
исчезают.
Спектр «открытых вопросов», требующих изучения.
Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопрос о создании вакцины против гепатита С и следующие вопросы:
Клиника
1. Что является критерием полного выздоровления при остром гепатите С?
2. Какие факторы способствуют прогрессирующему и непрогрессирующему естественному течению процесса при ВГС-инфекции?
3. Возможно ли полное выздоровление после проведенной специфической терапии?
4. Каковы морфологические изменения у лиц со стабильной клинико-биохимической и вирусологической ремиссией - спонтанной и после лечения?
Диагностика
5. Каково значение антител к белкам, кодируемым различными зонами РНК ВГС при различных формах ВГС-инфекции?
6. Имеются ли и каковы они - новые диагностические признаки ОГС и ХГС в отсутствие желтухи ?
III. Эпидемиология
7. Причины территориальной неравномерности распространения гепатита С?
8. Какова активность естественных путей передачи ВГС ?
IV. Служба Крови
9. Каков остаточный риск инфицирования реципиентов компонентами крови доноров?
V. Лечение
10. Несмотря на то, что индукторы интерферона и непарентеральная форма интерферона рекомендованы МЗ РФ к применению у больных ОГС и ХГС, участники конференции считают необходимым продолжение изучения эффективности этих препаратов в контролированных исследованиях.
11. Необходимо усовершенствовать и
внедрить «унифицированные» карты мониторинга исследования» больных острым
и хроническим гепатитом С, получающих лечение противовирусными препаратами.
Можно рекомендовать в настоящее время | Необходимо изучать |
Острый гепатит С |
Острый гепатит С |
3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение 6 мес. | Оптимальная схема и длительность ИФН-терапии (ежедневное введение, более 6 мес.). |
Хронический гепатит С |
Хронический гепатит С |
Стандартная монотерапия ?- интерфероном - 3 млн МЕ трижды в неделю у больных с благоприятными для эффективности прогностическими признаками в течение 12 мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться через 3 мес. от начала лечения. | Исследование новых схем монотерапии ИФН (ежедневное введение, повышение дозы). |
Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ трижды в неделю с
ребетолом 1000-1200 мг. Ежедневно для следующих категорий больных: |
Исследование эффективности комбини-рованной терапии у категории «неответивших» на ИФН-терапию. |
Изучение эффективности парентеральных форм а-ИФН у детей. | |
Изучение эффективности и безопасности новых препаратов, не утвержденных для лечения ГС (иммуномодуляторов, противовирусных, биодобавок и т.п.). | |
Изучение эффективности комбини-рованной терапии а-ИФН с ремантадином. | |
Изучение эффективности
и безопасности этиотропной терапии ХГС у лиц: |
|
Цирроз печени |
Цирроз печени |
Длительная монотерапия ИФН при условии сохранения положительного биохимического ответа во время лечения. | Изучение эффективности комбинированной терапии а-ИФН с рибавирином. |
УДХК в случаях развития холестаза. |
Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.
При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки.
При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.
Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Злоупотребление алкоголем рассматривается как возможная причина острого гепатита, жировой дистрофии печени и цирроза печени. Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени.