Реферат: Туберкулез. История болезни
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Исследование органов брюшной полости.. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики ,рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации живота
Патологии не обнаружено. При перкуссия и пальпации печени и желчного пузыря патологии не обнаружено. Размеры (высота) печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 11 см;
по правой среднеключичной линии - 10 см;
по правой окологрудинной линии - 9 см;
по передней срединной линии ( по Курлову) - 8 см;
косой размер ( по Курлову) - 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой
среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптом Курвуазье-Терье ( увеличенный мягкоэластический желчный пузырь) отрицательный. Симптом Образцова-Мэрфи (появление резкой боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха) отрицательный.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный. Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8 грудного сегмента слева) отрицательный.
Исследование селезенки.. Границы селезеночной тупости в пределах нормы.
Размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см, длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.
Исследование системы мочеотделения. Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках
отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Исследование эндокринной системы. Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
Исследование нервно - психической сферы. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
Данные лабораторных методов исследования.
14.06.2000г. Анализы на антитела ВИЧ, L, НВs, HCV “-“
14.06.2000г. Группа крови 3(ВО), Rh “+”
Клинический анализ крови.
|
Показатели |
23.06.2000 |
29.08.2000 |
|
Лейкоциты |
4,2 Ý |
4,8Ý |
|
Эозинофилы |
14 Ý |
7 Ý |
|
Нейтрофилы с/я |
37 ß |
47 N |
|
Палочкоядерные |
1 N |
2 N |
|
Лимфоциты |
41 Ý |
41 Ý |
|
Моноциты |
8 N |
5 N |
|
СОЭ мм/ч |
2 ß |
2 ß |
Интерпретация анализа от 29.08.2000г.
Лейкоцитоз свидетельствует о бактериальной инфекции, воспалении и некрозе тканей, интоксикации. Эозинофилез может быть проявлением аллергии, непереносимости лекарств, т.е.сенсибилизации. Лимфоцитоз свидетельствует о наличии бакинфекции (туберкулеза). СОЭ незначительно снижено, что может свидетельствовать о хронической недостаточности кровообращения.
В целом, анализ крови характерен для туберкулезной инфекции.
Клинический анализ мочи.
|
Показатели |
23.06.2000 |
28.08.2000 |
|
Цвет |
С/ж |
С/ж |
|
Реакция |
Кислая |
Кислая |
|
Прозрачность |
Мутноватая |
Мутноватая |
|
Глюкоза |
Нет |
Нет |
|
Белок |
Нет |
Нет |
|
Отн. Плотность |
1029 Ý |
1016 N |
|
Лейкоциты |
3-4 вп/з Ý |
2-3 вп/з Ý |
|
Эритроциты |
Единичные Ý |
Нет N |
|
Эпителий плоский |
Нет |
плоский 2-3 в п/з |
|
Слизь |
Много |
Умеренное кол-во |
|
Соли |
Нет |
Ураты |
Интерпретация анализа от 28.08.2000г. Лейкоцитурия сопровождает лихорадки, интоксикации. Кислая среда мочи и, как следствие, ураты в неорганизованном осадке, также наблюдаются при лихорадочных состояниях.
Вывод: анализ мочи характерен для лихорадочного состояния, интоксикации.
Микроскопическое исследование мокроты.
28.06.00 - не обнаружено МБТ.
25.08.00 - не обнаружено МБТ.
Вывод: т.к. последний раз МБТ были выявлены в мокроте в декабре 1999г, то до 2001г больной быдет считаться условным бактериовыделителем.
Микологическое исследование
|
Дата |
Мате-риал |
Результатыты количественного посева на грибы |
|
Плесневые грибы кое/мл |
||
|
НОРМА – 0 кое/мл |
||
|
03.09.2000 |
БАЛЖ |
Aspergillus fumigatus 5 |
|
03.09.2000 |
Мокрота |
Aspergillus niger 5 |
