Реферат: Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов действие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эффекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.

Таблица 2. Соматорегулирующее действие антидепрессантов

 Медикаментозное лечение депрессий проводится, как правило, с помощью антидепрессантов (тимолептиков). Препараты этого класса нормализуют патологически измененный аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и соматовегетативные нарушения; некоторые из них обладают седативными и гипнотическими свойствами.  

При рассмотрении клинических показаний к применению антидепрессантов следует помнить, что в пределах этого класса психотропных средств выделяются две группы: 1) антидепрессанты первого поколения; 2) тимолептики второго и последующих поколений (схема 1).

Первую группу образуют необратимые ингибиторы МАО3 и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Большинство ТЦА (амитриптилин – триптизол, нортриптилин – помелор, имипрамин – мелипрамин, кломипрамин – анафранил, дибензепин – поверил и др.) обладают универсальной активностью (воздействие на широкий спектр депрессий – от тяжелых до субсиндромальных). Несмотря на то что их применение сопровождается побочными действиями (схема 2), в ряде случаев препятствующими продолжению лечения, ТЦА можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии депрессий 4.

Во вторую группу входят препараты иной химической структуры, разработанные в отличие от ТЦА эмпирическим путем, с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН: мапротилин – лудиомил, миансерин – леривон и др.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗО: флуоксетин – прозак, пароксетин – паксил, сертралин – золофт, флувоксамин – феварин; обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А): моклобемид – аурорикс, брофаромин – гуморил, метралиндол – инказан, перлиндол – пиразидол. Препараты этой группы, обладающие избирательной психотропной активностью (воздействие на неглубокие – легкой и средней тяжести депрессии) по эффективности сопоставимы с антидепрессантами первого поколения. При этом их отличает меньшая выраженность побочных проявлений и, следовательно, хорошая переносимость.  

Однако дифференциация антидепрессантов по химической структуре или фармакодинамическим свойствам еще не позволяет обосновать клинические показания к их применению. Среди существующих клинико-терапевтических концепций в качестве приоритетных и перспективных прежде всего для общемедицинской практики выделяется концепция “идеального” антидепрессанта. Эта концепция в отличие от традиционных, позволяющих оценить исключительно психотропную активность препарата (концепции симптомов-мишеней, валентности и спектра психотропных средств), расширяет возможности выбора терапии с учетом не только собственно антидепрессивного действия медикамента. Эти свойства “идеального” антидепрессанта (простота схемы лечения, безопасность передозировки и др.) представлены на схеме 3. К числу других не менее важных свойств антидепрессантов, применяемых в общей медицине, должно относиться отсутствие у избранного препарата способности вызывать лекарственную зависимость, а также синдром отмены, не позволяющих прекратить терапию даже по достижении прямого лечебного эффекта.  

В наибольшей степени таким теоретическим требованиям удовлетворяют антидепрессанты второй группы (современные генерации). Однако отказ от использования традиционного арсенала психотропных средств при терапии депрессий не соответствует клинической реальности. Подтвердим это положение значимым для общемедицинской практики примером.  

Очевидно, что антидепрессантами выбора при депрессиях с соматическими симптомами являются препараты, обладающие отчетливым соматорегулирующим действием и позволяющие добиться положительного эффекта у 70 – 80% пациентов. Именно такой эффект зарегистрирован, в частности, у одного из представителей ТЦА – доксепина – синэквана, не только нормализующего настроение, но и способствующего редукции симптомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кожных аллергических заболеваний (идиопатическая холодовая крапивница), неврогенных церебралгий, артериальной гипертензии. Этот параметр сближает ТЦА с современными ОИМАО-А (моклобемид) и СИОЗС (флуоксетин), эффективными при церебралгиях различного генеза (головные боли напряжения, сосудистого происхождения, смешанные синдромы).  

Имеет значение и следующее обстоятельство. Классификация психотропных средств еще не завершена, поскольку, с одной стороны, появляются все новые препараты, антидепрессивные свойства которых еще предстоит уточнить, а с другой, – у ряда медикаментов, не принадлежащих к классу антидепрессантов, выявляются характеристики, присущие антидепрессантам.

Так, у еще не получившего окончательного классификационного “ярлыка” препарата S-аденозил-метионина – гептрал обнаружено сочетание гепатотропных свойств с тимолептическими. Такое синергичное сомато- и психотропное действие обеспечивает гептралу эффективность при терапии депрессий, протекающих на фоне тяжелых форм соматической патологии, в частности болезней печени (явлениях холестаза при циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозах) особенно у лиц пожилого возраста.

Сходные синергичные свойства обнаружены и у нейролептиков, использующихся в качестве препаратов первой линии при неглубоких тревожных депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или маскированных соматизированными расстройствами, и получивших признание не только у психиатров, но и у интернистов. К их числу принадлежит эглонил (сульпирид). Наряду с психотропной активностью препарат влияет на патологические процессы желудочно-кишечного тракта (оказывает регулирующее действие на преходящие дигестивные расстройства, купирует боли при спастическом колите, уменьшает продолжительность приступов при геморрагическом ректоколите – болезни Крона, способствует рубцеванию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни оперированного желудка). Эглонил купирует также приступы ложной стенокардии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, обнаруживает положительный эффект при лечении псориаза и экземы. Другой нейролептик – терален наряду с анксиолитическими свойствами и редуцирующим влиянием на соматизированные проявления тревоги и депрессии дает отчетливый гипотензивныи и антигистаминный эффект.  

Соматорегулирующие свойства антидепрессантов разных поколений представлены в табл. 2.  

При выборе адекватных воздействий, обеспечивающих лечение депрессий, врачу приходится не только ориентироваться в клинических эффектах антидепрессантов различных групп, но и сопоставлять особенности действия медикаментов с клинической картиной депрессий. В качестве клинических предикторов, позволяющих прогнозировать эффективность терапии, могут быть использованы подходы, заложенные в психопатологической модели депрессии А.Б.Смулевича и соавт. (1997).  

В ряду психопатологических проявлений, влияющих на выбор того или иного препарата, в расчет принимают в первую очередь тяжесть депрессии и соотношение в клинической картине симптомокомплексов круга позитивной (расстройства гиперестетического полюса – тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения – апатия, ангедония, психическая анестезия) аффективности (подробно этот аспект освещается в статье А. Б. Смулевича).  

При тяжелых депрессиях в клинической картине, как правило, достаточно выражены тоска и психическая анестезия, тревога и апатия и другие проявления патологически сниженного аффекта. Хотя лечение таких форм депрессий не относится к компетенции врачей общей практики и обычно проводится в условиях психиатрического стационара, следует помнить, что в этих случаях применяется купирующая терапия, направленная на обрыв расстройства. Препаратами выбора в этих случаях являются ТЦА в больших дозах как парентерально (внутривенно капельно, внутримышечно), так и внутрь.  

Терапия депрессий средней тяжести при определенных условиях может проводиться в учреждениях общемедицинской сети. Клиническая картина таких депрессий более дифференцирована на позитивную либо негативную аффективность, обнаруживающую избирательную чувствительность к антидепрессантам различных химических групп. В этих случаях оправдано применение не только ТЦА, но и препаратов второго и последующих поколений – селективных антидепрессантов.  

Наибольшие сложности в процессе лечения обычно возникают при доминировании в клинической картине негативной аффективности с преобладанием анергических расстройств, утратой жизненного тонуса, психической активности, невозможностью концентрации внимания. Наиболее полный терапевтический эффект в этих случаях дают СИОЗС (прозак, золофт, феварин).  

При преобладании явлений позитивной аффективности (тоска с чувством душевной боли, сниженная самооценка, идеи малоценности, вины, тревожно-соматизированные расстройства) эффективны как ТЦА, так и избирательные антидепрессанты. В частности, установлено, что воздействие одного из ОИМАО-А моклобемида адресовано, главным образом, к тревожным и соматовегетативным проявлениям в структуре депресии (см. статью А. В. Андрющенко). Показано также, что анксиолитическим эффектом обладают такие представители СИОЗС как флувоксамин и в меньшей степени – сертралин. Необходимо иметь в виду, что сочетанное применение СИОЗС с ОИМАО противопоказано в связи с риском развития злокачественного серотонинового синдрома.

При легких депрессиях, протекающих на субсиндромальном уровне (стертые, ларвированные, маскированные, скрытые, соматизированные депрессии), выбор препаратов определяется не интенсивностью тимолептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательностью по отношению к отдельным структурам патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а воздействием на имитирующие соматическую патологию “общие симптомы” (астению, тревогу, расстройства сна и пр.) при минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных проявлений [А. Б. Смулевич и М. А. Морозова, 1997]. Лечение таких состояний не всегда удается проводить по заранее установленной схеме. В качестве препаратов выбора при субсиндромальных психопатологически недифференцированных депрессиях можно рассматривать антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью (пиразидол, леривон, тримипрамин – герфонал, дезипрамин – петилил). Такими же эффектами обладает тианептин – коаксил, купирующий тревогу и одновременно обладающий рединамизирующими свойствами. Особое значение приобретает индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту.

1 Психофармакотерапия (исключительно щадящая, проводимая под постоянным контролем соматического состояния матери, плода или новорожденного) в этих случаях представляет собой неординарную ситуацию и строго регламентируется. Дело в том, что в пренатальном периоде, на этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие жизненно важных структур еще не завершено. Это может способствовать усилению токсического действия психотропных средств, проникающих через плаценту или в молоко матери, на плод или новорожденного, получающего около 1% от дозы матери.

2 Этот аспект подробно освещается в работе М. Ю. Дробижева.

3 В настоящее время в клинической практике необратимые ингибиторы МАО (ниаламид – нуредал, ипрониазид – марплан, транципромин – трансамин, фенелзин нардил) применяют крайне редко, что связано с рядом соматических противопоказаний, большим числом осложнений, несовместимостью с другими антидепрессантами, ограничениями в рационе питания (копчености, сыр, брынза, бобовые, кофе, шоколад, красное вино, пиво и пр.). Следует также отметить, что первым из перечисляемых здесь и далее психотропных средств приводится его генерическое название, вторым – одно из наиболее широко известных торговых

4 Несмотря на динамичное развитие исследований в области психофармакологии и психофармакотерапии, стимулирующих синтез все новых антидепрессантов, “точкой отсчета” при их оценке остаются перечисленные ТЦА. Характеристика клинических эффектов, которыми обладают эти эталонные антидепрессанты, опирается на огромную базу данных, накопленных за 40- летний период терапии депрессий ТЦА.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rmj.ru/