Реферат: Современные антибиотики в практике семейного врача

Все цефалоспорины хорошо переносятся и типичные для р-лактамных антибиотиков аллергические реакции при их применении бывают реже и протекают, как правило, легче, чем при использовании пенициллинов. Иммунологически показано, что примерно у 20% пациентов возможна перекрестная с пенициллинами гиперчувствительность, однако клинически это проявляется в 5-10% случаев. Современные цефалоспорины не оказывают нефротоксического действия, редко вызывают диспепсические расстройства и изменения нормальной микрофлоры кишечника. Препараты, содержащие в боковой цепи N-метилтиотетразоловую группу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф), могут вызывать умеренную гипопротромбинемию у кахектичных больных, которая легко купируется препаратами витамина К. Крайне низкую токсичность цефалоспоринов иллюстрируют такие цифры: если максимальная разовая доза цефамандола у человека при пересчете на массу тела не достигает 100 мг/кг, то начальные признаки интоксикации проявляются в эксперименте в дозе свыше 1000 мг/кг. Поэтому гиперчувствительность к цефалоспоринам является единственным абсолютным противопоказанием к их применению.

Еще одной группой антибиотиков,которые активно используются как на амбулаторном, так и стационарном этапах, являются макролиды.

Макролиды взаимодействуют со специфическими "рецепторами" субъединицы 50$ рибосом бактерий (точнее, с ее 23S р-РНК компонентом), блокируют транслокацию рибосом и тем самым нарушают синтез белка микробной клеткой. Обладают преимущественно бактериостатическим действием в отношении сравнительно широкого спектра возбудителей: грамположительные (включая пенициллиназопродуцирующие стафилококков и Corynebacterium diphtheriae) и грамотрицательные (гонококки, гемофильная и коклюшная палочки, бруцеллы, легионеллы, некоторые штаммы Campylobacter) бактерии, а также микоплазм, хламидой, риккетсий и спирохет, причем могут подавлять развитие штаммов, устойчивых к пенициллинам, тетрациклинам и левомицетину. К макролидам мало чувствительны большинство энтеробактерий и синегнойная палочка. Важно подчеркнуть, что для макролидов не характерна перекрестная устойчивость с антибиотиками других групп и в высоких дозах они могут оказывать бактерицидное действие.

      Указанный спектр действия в полном объеме присущ "эталонному" представителю группы макролидов - эритромицину. Он применяется энтерально и парэнтерально, хотя в связи с низкой кислотостабильностью его оральная биодоступность вариабельна и для поддержания терапевтической концентрации в крови необходимы 4 приема в сутки. Хорошо проникает в различные органы и ткани, биотрансформируется в печени и первично экскретируется с желчью, поэтому без особых опасений может назначаться при почечной недостаточности. Фармакокинетика препарата обусловливает его побочные эффекты: диспепсические расстройства, нарушения функции печени. Аллергические реакции эритромицин вызывает реже, чем пенициллины.

Эритромицин применяется уже многие годы, по данным in vitro к нему быстро развивается резистентность бактерий, плазмидные ферменты которых метилируют (инактивируют) его рибосомальные "рецепторы". Однако при сравнительных клинических исследованиях эритромицина с новыми макролидами выявляется их равная эффективность (до 90%) при острых бронхолегочных заболеваниях. Потому эритромицин, по-прежнему, рекомендуется как средство первого выбора при амбулаторных бронхитах и пневмониях, в частности, из-за высокой активности против внутриклеточных возбудителей, которой не обладают б-лактамные антибиотики, а также при непереносимости последних. Однако не следует постоянно назначать эритромицин одному и тому же пациенту при повторяющихся простудных заболеваниях, что нередко имеет место в амбулаторной практике. Эритромицин достаточно эффективен при лечении хламидиоза (альтернатива тетрациклинам) и иногда применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка. Он принадлежит к антибиотикам, которые считаются сравнительно безопасными при беременности.

Макролиды "нового" поколения незначительно отличаются от эритромицина по спектру действия, но имеют с ним неполную пе- рекрестную устойчивость, улучшенную фармакокинетику и повышенный профиль безопасности. Так, устойчивость Staph.aureus к йоза- мицину (или джозамицину — вильпрафену) значительно меньше, чем к эритромицину или амоксициллину, что позволяет считать йоза- мицин препаратом первого выбора для лечения неосложненной пневмонии, вызванной "банальной" флорой. Он не связывается с цито- хромом Р-450 - важным компонентом метаболических систем, что помимо прочего способствует неизменности метаболизма теофиллина, часто применяющегося в качестве сопутствующего средства при инфекциях дыхательных путей.

Кларитромицин (клацид) — кислотоустойчивый макролидный антибиотик, близкий по химическому строению и спектру действия к эритромицину. Кларитромицин в организме биотрансформируетая с образованием 14- гидрокси(В)эпимера, обладающего синергическим действием, что несколько повышает его анти- микробную активность по сравнению с эритромицином. Лучше всасывается из желудочно- кишечного тракта и, в связи с длительным периодом полуэлиминации его, можно назначать 2 раза в сутки. Сходные фармакокинетические свойства и схема применения присущи препарату рокситромицин (рулид).

В отличие от указанных выше макролидов диритромицин (динабак) создает значительно большие концентрации в тканях организма, по сравнению с плазмой. Терапевтические тканевые концентрации диритромицина сохраняются до 3-х суток, что позволяет не только назначать этот антибиотик 1 раз в сутки, но и в ряде случаев ограничиваться короткими, до 5 дней, курсами лечения. В последние годы возросло значение макролидов при респираторных инфекциях в связи с увеличением распространенности внутриклеточных возбудителей (С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) и М.catarrhalis, продуцирующих р-лактамазы. Высока эффектность современных макролидов (около 90%) при хламидиозе и их считают важными средствами лечения урогенитальных инфекций.

Традиционно к макролидоподобным антибиотикам относят препарат азитромицин (сумамед), хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой и является производным азалидов. Азитромицин обладает бактерицидным действием и также особенно активен против внутриклеточных возбудителей респираторных и урогенитальных инфекций. Несмотря на длительный период полуэлиминации - около 68 часов- и сохранение после однократного приема максима- льной терапевтической концентрации азитромицина в тканях до 5 дней, наибольшая эффективность достигается не при однократном, а при курсом лечении этим препаратом (1 раз в сутки).

Большинство новых макролидов переносятся лучше, чем эритромицин. Это связано с тем, что при их "конструировании" удалось избежать образования метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника рецепторы. В результате частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании диритромицина, рокситромицина, азитромицина находится в пределах 5% против 20%.для эритромицина. В целом, переносимость макролидов сопоставима с таковой для р-лактамных антибиотиков.

Таким образом, в практике семейного врача могут быть использованы антибиотики различных групп, разные по своей активности и спектру противомикробного действия. Довольно большая часть препаратов может применяться на амбулаторном этапе как перорально, так и парентерально. Адекватность лечения достигается рациональным выбором антибиотика на основе знания его основных клинико-фармако- логических свойств с учетом локализации инфекционного процесса, на основании выделенногопредполагаемого возбудителя и состояния больного.

Схема 1. Классификация пенициллинов

Природные

Пенициллин g (бензилпенициллина натриевая и калиевые соли)

Феноксиметилпенициллин

Бициллины (I 111 V)

Полусинтетические

1. Пенициллиназоустойчивые с преимущественной

активностью против грам(+) микроорганизмов ("антистафилококковые")

Метициллин

Оксациллин

Клоксациллин

Диклоксациллин

Флоксациллин

Нафциллин

2. Широкого спектра действия (за исключением

пенициллиназообразующих стафилококков и синегнойной палочки)

Ампициллин и его эфиры (бакампициллин, гетациллин, пивампициллин, талампициллин, эпициллин)

Амоксициллин

Комбинированный - ампиокс(ампциллин + оксациллин)

3. Широкого спектра действия с дополнительной активность против синегнойной палочки (антипсеводомонадные"), карбенициллин

Тикарциллин

Азлоциллин

Мезлоциллин

Пиперациллин

Апалциллин

Сульбенициллин

4. С преимущественной активностью против

грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерий) Мециллинам

Пивмециллинам

Вакмециллинам

Ацидоциллин

Схема 2. Классификация цефалоспоринов

Первое поколение (с преимущественной активностью против грам(+) микроорганизмов):

Цефазолин

Цефалотин

Цефрадин

Цефадроксил

Цефалексин

Второе поколение (широкого спектра действия):

     Цефаклор

Цефамандол

Цефрокситин

Цефуроксим

Третье поколение (с преимущественной активностью против

грам(-) микроорганизмов и некоторых анаэробов):

Цефтазидим

Цефоперазон

Цефтриаксон

Цефотаксим

Латамоксеф

Цефиксим

Цефподоксим

Примечание: Названия препаратов приведены в соответствии с международной номенклатурой. Их наиболее распространенные коммерческие названия (синонимы), указаны в тексте.