Реферат: Системная красная волчанка
Печень:
Верхняя граница в 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra
Нижняя граница не выходит из- под края реберной дуги.
Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.
Поджелудочная железа не пальпируется.
6. Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки б/б.
7. Система крови:
При надавливании над плоскими костями болезненности нет.
ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ
Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера, лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме «бабочки» и на др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с чем больная была направлена в стационар. Результаты исследования (антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия подтверждают диагноз- СКВ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
10.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч.
16.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч.
26.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu- 4.0*10/l; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.
8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бил. Об.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.
9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE- клетки и множество гиалиновых шаров.
9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L1-4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%; гамма- 31%.
9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8
9.10.01. Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1
9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32
9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.
10.10.01. HbsAg не обнаружен.
12.10.01. HCVab не обнаружен.
23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.
11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный пролапс паруса передней митральной створки.
Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.
9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.
8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри желудочковой проводимости без ее замедления.
8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; К- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%; суточной потери белка не выявлено.
10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.
КОНСУЛЬТАЦИИ
10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит.
12.10.01. Окулист: OU- миопия слабой степени.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка) и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической нагрузке; выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия. Из an. Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет правосторонний нефроптоз.
Ds: Системная красная волчанка
под острого течения
высокой степени активности.
ТЕРАПИЯ
Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
Р III
#
стол № 10
#
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т утром
4т обед
2 т вечером
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно
#
Кальций- Д3 1т*2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р
#
tab. Curantili 25mg 1т*3р
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дневник курации |
Назначения: | |
| 30.10. |
Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при физ. нагрузке.АД 120/80. Пульс 72 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. |
Р III # стол № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
|
| 31.10. |
Состояние удовлетворительное, жалобы на головную боль.АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. |
Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
|
| 5.11. | Больная на выходные уезжала домой. Опять появились боли в суставах ног связанные с ходьбой. Высыпания на теле исчезли, остались только на скулах. АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. |
Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
|
| 6.11. |
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. |
Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
|
| 8.11. |
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Планируется снижение доз преднизолона. |
Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р |
ЭПИКРИЗ
Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С, увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38С, появились пятна на лице в форме «бабочки», пальцах ног и рук, усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им.
Акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит), которые позволили подтвердить и уточнить Ds:
Системная красная волчанка
подострого течения
высокой степени активности.
Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т утром
4т обед
2 т вечером
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно
#
Кальций- Д3 1т*2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р
#
tab. Curantili 25mg 1т*3р
На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.
ПРОГНОЗ
Учитывая то, что у больной нет системного поражения внутренних органов прогноз заболевания можно считать благоприятным.
