Реферат: Синдром поликистозных яичников
При ведении больных с поликистозными яичниками применение кломифена и его аналогов относится к числу довольно распространенных приемов. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников после назначения этих препаратов предпочтительно назначение умеренных доз (50—100 мг) в течение 5 дней с 5-го для цикла, на протяжении 3—б месяцев. Пациентки часто бывают резистентны к препаратам этой группы, что служит основанием для использования гонадотропинов и/или аналогов гонадолиберина. В настоящее время гонадотро-пины все чаще применяют для стимуляции овуляции у тех больных с поликистозными яичниками, у которых лечение кломифеном оказалось неэффективным. Большинство гинекологов применяют с этой целью препараты человеческого менопаузального гонадотропина. В последние годы в связи с высокой частотой синдрома гиперстимуляции яичников при применении гонадотропинов все чаще предпочтение отдается использованию агонистов ГЛ. Предпринимались также попытки применения малых доз ФСГ, показавшие целесообразность такой последовательности мероприятий по индукции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников: при неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ; при отсутствии эффекта назначают агонисты ГЛ, после чего применяют менопаузальный гонадотропин.
Применение у больных с поликистозными яичниками малых доз ГЛ приводило к существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщинами) концентрации ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не сопровождалось изменениями уровня эстрона и эстрадиола в периферической крови. У больных с поликистозными яичниками выявлена положительная корреляция между повышением секреции ЛГ и андростен-диона, что может служить дополнительным свидетельством его яичникового происхождения (56). В исследовании Faure и Lemay (51) у больных с поликистозными яичниками был применен аналог ГЛ бусерелин в дозе 500 мкг/сутки подкожно. Существенное снижение уровня тестостерона и эстрадиола в плазме периферической крови было отмечено после двух недель применения препарата; содержание дегидроэпиандростерона (гормона надпочечникового происхождения) не менялось, тогда как концентрация 17-гидроксипрогестерона в крови понижалась к концу месячного лечебного курса.
Groussin-Weyland и соавт. (56) наблюдали восстановление овуляции при импульсном введении агонистов гонадолиберина у больных с синдромом поликистозных яичников в 119 из 157 лечебных циклов у 42 пациенток; беременность наступила в 25 случаях. Средняя длительность инфузии препарата при наступлении беременности составила 12,5± 0,62 дня, на каждую пульсацию вводили дозы 5 или 20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые результаты достигнуты Coutts и соавт. (48) при сочетанном применении бусерелина (5 х 100 мкг в день интраназально) и человеческого постменопаузального гонадот-ропина. Частота наступления беременности на фоне 121 лечебного цикла у 40 больных составила 75%, тогда как при лечении гонадотропинами 45 больных на протяжении 120 лечебных циклов успех был достигнут лишь в 38% наблюдений.
Приведенные факты демонстрируют различные возможности индуцирования овуляции у кломифен-резистентных больных при синдроме поликистозных яичников. Сопоставление приводимых разными исследователями данных позволяет высоко оценить эффективность использования ГЛ в импульсном режиме при соблюдении двухчасовых интервалов между отдельными импульсами. По мнению Burger и соавт. , при мониторинге лечения нет необходимости определения уровня содержания гонадотропинов и андрогенов в плазме периферической крови. Значительно более информативны экспресс-определение содержания эстрадиола и ультразвуковой контроль за ростом доминантного фолликула. Существенное повышение уровня ЛГ в крови при введении ГЛ может свидетельствовать о повышении чувствительности гипофиза к ГЛ у больных с СПКЯ. Возможно, что повышение реакции гонадотрофов на ГЛ в процессе лечения может зависеть от увеличения секреции эстрадиола.
Прогноз и профилактика. Сравнительное изучение результатов различных видов лечебного воздействия при синдроме поликистозных яичников свидетельствует о том, что медикаментозные воздействия могут в определенной мере способствовать достижению кратковременного эффекта — восстановлению овуляции и наступлению беременности. Однако в последующем, по справедливому утверждению Burger и соавт. (45), несмотря на ближайшие эффекты, поликистозные яичники остаются поликистозными яичниками. Таким образом, современные представления о лечении поликистозных яичников сводятся к общепризнанной точке зрения о преимуществах хирургического воздействия у большинства женщин, особенно при недостаточном эффекте применения современных лекарственных препаратов. При ретроспективном изучении с помощью лапароскопии возможных причин нарушений репродуктивной функции у 78 женщин, подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на поликистозных яичниках, Э. А. Алиева и соавт. выделили спаечный процесс, способствующий бесплодию тубоперитоне-ального генеза, и прогрессирование нейроэндокринных нарушений. Подобные наблюдения свидетельствуют о целесообразности повторной лапароскопии при отсутствии эффекта в течение ближайших 12—24 месяцев после окончания лечебного воздействия.
Восстановление репродуктивной функции и лечение гирсутизма не являются единственными аспектами разбираемой проблемы. Не меньшее значение приобретают онкологические аспекты. Эту сторону можно проиллюстрировать следующей последовательностью событий в процессе развития заболевания — сочетание формирования морфофункциональной патологии в яичниках у определенного числа пациентов с опухолевыми заболеваниями матки и яичников и сопутствующими метаболическими нарушениями; достаточно высокая степень риска развития патологии, главным образом рака слизистой тела матки, и, наконец, значительная отягощенность состояния репродуктивной системы в отдаленные сроки даже после успешной клиновидной резекции яичников в молодом возрасте. Гиперэстрогения, имевшая место у данного контингента гинекологических больных в репродуктивном возрасте, сохраняет патогенетическую роль в последующие годы жизни женщины и в случае установления после операции регуляторных овуля-торных циклов и реализации генеративной функции. Отдельными авторами отмечается тенденция к поздней менопаузе, выявлению высокой частоты заболеваний органов-мишеней (миома и/или внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы молочных желез).
Девочки, родившиеся от матерей, страдавших синдромом поликистозных яичников, наследуют предрасположенность к нарушениям репродуктивной системы. Данные дерматоглифи-ческого исследования больных женщин и их потомства свидетельствуют, что формирование кожного рисунка у потомства больных с синдромом поликистозных яичников, как и наследование энзимного дефекта в ткани яичников, происходит, по-видимому, под влиянием генетических факторов у плодов обоего пола. Существует мнение, что заболевание может наследоваться не только по женской, но и по мужской линии. У дочерей, родившихся у женщин после клиновидной резекции поликистозных яичников, отмечаются такие нарушения, как изолированное пубархе, гипоталамический синдром периода полового созревания, поликистозные яичники. Детальные (пока немногочисленные) наблюдения И. В. Кузнецовой позволяют считать, что женщины, подвергавшиеся различным видам лечебного воздействия в связи с синдромом полики-стозных яичников, составляют группу высокого риска по формированию гиперпластических процессов в гормонозависи-мых структурах репродуктивной системы, что требует систематического врачебного контроля. Девочки, рождающиеся у данного контингента женщин, нуждаются в наблюдении детского гинеколога с целью раннего выявления и своевременной коррекции нарушений репродуктивной системы в периоде полового созревания.
