Реферат: Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­нение объема циркулирующей крови произ­водят под контролем центрального веноз­ного давления. Для этого больному выпол­няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый кате­тер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоеди­няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­нозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное веноз­ное давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав­ление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея­тельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас­ностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­реливанием 500 мл плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора нат­рия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необхо­димо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чере­довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровоте­чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово­точивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер­тываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы­шает 2000 мл.

В случаях массивной кровопотери с раз­витием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объе­ме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться перелива­нием минимума крови — 30 % общего объе­ма возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (ад­реналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­щества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими сред­ствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже крити­ческого уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным артериаль­ным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым рас­стройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопро­вождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращает­ся время свертывания крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в сред­нем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуля­ции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о необхо­димости только у части больных исполь­зовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической актив­ности и снижении содержания фибриноге­на на фоне продолжающегося кровотече­ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раство­ра 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фиб­риногена и 200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введе­ние в той же дозе, вплоть до нормали­зации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введе­ний препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эф­фективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в ор­ганах брюшной полости на 60-70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают сифон­ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обя­зательно, так как продукты распада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­сическое действие на печень. Освобождаю­щийся при распаде эритроцитов калий ток­сически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижа­ют свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возни­кающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способство­вать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислоро­дом (дача кислорода через катетер, вве­денный в носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению яв­ляется неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном крово­течении (первичном или рецидивном) не­зависимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала кровоте­чения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. пос­ле остановки кровотечения и курса кон­сервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ран­них операциях, которые выполняют при ста­бильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных по­жилого и старческого возраста.

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под поверх­ностным интубационным наркозом в со­четании с мышечными релаксантами, управ­ляемым дыханием, малыми дозами нарко­тических веществ и полноценным снабже­нием кислородом. Такой наркоз создает ус­ловия для восстановления угнетенных функ­ций жизненно важных центров и органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнитель­ной кровопотере во время операции.

Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет бережное обращение с тканями, а также тщатель­ный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе ме­тода операции при кровоточащих язвах под­вергся коренному пересмотру. Многие оте­чественные и зарубежные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко­торые авторы применяют даже селектив­ную проксимальную ваготомию в сочета­нии с дуоденотомией, обшиванием крово­точащего сосуда с сохранением прив­ратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выпол­няем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на при­вратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий со­суд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию ство­ловой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим спо­собом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обши­ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выпол­нить резекцию желудка. Эта операция по­казана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время опера­ции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухо­левого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутст­вие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эн­доскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболоч­ки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривиз­ны и широкой гастротомии слизистую обо­лочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюш­ных зеркала в разрез желудка и осматрива­ем кардиальную часть, все стенки же­лудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.

Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром Маллори—Вейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении продольных глубо­ких, нередко множественных, трещин сли­зистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синд­ром Маллори—Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верх­него отдела пищеварительного тракта.

У 75-80 % больных возникновению кро­вотечения предшествуют сильные рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 % больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К способствую­щим факторам относят тупую травму жи­вота, сильный кашель, икоту, астмати­ческое состояние. У 30-50 % таких боль­ных имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина распо­лагается на правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соедине­нием.

Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве случаев кровотечение и повреждения слизистой обо­лочки излечиваются консервативными меро­приятиями (диета, антацидные средства, переливание крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, там­понаду зондом Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массив­ном, неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г. Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой обо­лочки. Stoica (1959) предложил в таких слу­чаях перевязывать левую желудочную ар­терию, особенно при затрудненном ушива­нии разрыва слизистой оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по поводу синдрома Маллори—Вейса дости­гает 10 %.

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К острым, или стрессовым, язвам относят изъязвления сли­зистой оболочки верхних отделов пищева­рительного тракта, возникающие через не­сколько часов или дней после экстремаль­ного воздействия на организм. К послед­ним относят травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, сеп­тическое состояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточ­ность и др. Острые язвы наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пище­воде, антральной части желудка, двенадца­типерстной кишке. Как правило, это поверх­ностные, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы, участ­ки побледнения слизистой оболочки. Нес­колько позже обнаруживаются единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч образуются эрозии диаметром до 3 мм. В последующие 24 ч возникают глубокие некротические дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Одновременно могут наблюдаться изменения слизистой оболоч­ки в антральной части желудка, две­надцатиперстной кишке, нижней трети груд­ной части пищевода. Через несколько дней дефект слизистой оболочки достигает 2 см в диаметре, незначительные участки поражения сливаются в большие изъязвления. Нередко отмечается сочетание различных стадий изменения слизистой оболочки: эрозии желудка и язвы двенадцатиперст­ной кишки. Множественные язвы чаще наб­людаются в желудке, одиночные — в две­надцатиперстной кишке.

При гистологическом исследовании в на­чальной стадии отмечается отек слизистой оболочки с дефектом поверхностного эпи­телия, диапедез эритроцитов. Изменения в большинстве случаев достигают мышечно­го слоя слизистой оболочки. Вовлечение более глубоких слоев возможно при дли­тельном течении заболевания, но наблю­дается редко, в основном в двенадца­типерстной кишке, и еще реже в нижней трети грудной части пищевода.

Патогенез острых изъязвлений до конца не выяснен. Основными факторами являются нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке пищеварительного трак­та вследствие шока, заброс в желудок желчных кислот и лизолецитина (дуоденогастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого барье­ра, снижение энергетического обмена в клет­ках слизистой оболочки желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обрат­ная диффузия водородных ионов, являю­щихся непосредственным повреждающим агентом.

Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется им. Кро­вотечение из острых язв наблюдается в 5-10 % случаев и чаще всего возни­кает на 3-10-е сутки после травмы, опера­ции и т д. Перфорация острых язв встречается в 6-7 раз реже и насту­пает обычно на 4-8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного кровоте­чения при наличии кровавой рвоты и мелены не представляет трудностей. Однако при небольшом кровотечении клиника ма­ло выражена. Поэтому малейшие изменения в состоянии больного должны быть проана­лизированы с учетом возможности крово­течения. Применение желудочного зонда в подобных случаях позволяет определить примесь крови в желудочном содержимом. Перфорация острой язвы также характе­ризуется скудной клинической картиной. Типичные признаки (острая боль, напря­жение мышц брюшной стенки и др.), как правило, слабо выражены. Характерными симптомами являются внезапное ухудше­ние сердечно сосудистой деятельности (боль в области сердца, одышка, коллапс).

Основным методом диагностики острых изъязвлений является эндоскопия.

Лечение острых изъязвлений заключается в борьбе с сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточностью, па­резом желудка и кишечника (эвакуация желудочного содержимого, электростимуля­ция и др.), гиповолемией, нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет нейтрализация соляной кислоты в желудке (аспирация содержимого через желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление протеолитических факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резистентности и репаративных процессов в сли­зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое зна­чение имеет раннее энтеральное питание. Гемостаза удается достичь путем промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором натрия хлорида, приемом антацидных средств, 5 % раствора аминокапроновой кислоты с тромбином. Хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение секретина (25 ЕД/ч). При неэффективности местных кровоостанавливающих средств показано применение электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратов. В специализированных кли­никах, располагающих современной ангиографической аппаратурой, для гемостаза используют селективную внутриартериальную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина  гидрохлорид, децинон), а также катетерную эмболизацию артерий (мышечная ткань, измельченный тефлон, микросфера полисти­рола и др.). При неэффективности консервативного лечения производят операцию. Опыт показывает, что чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты последующих операций. Крите­рием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2,5 л крови или его возобновление. Трудности оперативного вмешательства обусловлены сложностью обнаружения источника кровотечения. Поэтому при возможности опера­цию сочетают с интраоперационной эндос­копией, что позволяет избежать широких или множественных разрезов пищеваритель­ного тракта. Кроме того, поскольку опера­цию выполняют у резко ослабленных больных, она должна быть минимально травматичной. К таким операциям относится ваготомия с иссечением кровоточащей язвы и дренирующей операцией. При диффузном геморрагическом гастрите возможно применение деваскуляризации желудка путем перевязки основных 4 питающих желудок сосудов с сохранением коротких желудочных сосудов. При перфорации обычно ограничиваются ушиванием перфорационного отверстия, промыванием брюшной полости и дренированием ее.

Список используемой литературы

1)   А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 1987г.

2)   Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.