Реферат: Сальмонеллезы

Степень дегидратации определяется потерей жидкости в процентах от массы тела: I степень – 1–3% у взрослых, 1–5% у детей; II степень – соответвственно 4–6% и 6–10%; III степень – 7–9% и 11–15%; IV степень – ³10%.

Клиника. Инкубационный период длится от 2–3 часов до 2–3 дней, в среднем – сутки. Заболевание начинается остро. В начальном периоде доминируют признаки интоксикации (общая слабость, головная боль, озноб, высокая температура и др.), вслед за чем появляются симптомы гастроэнтерита – рвота, понос, боль преимущественно в правой половине живота. При гастроинтестинальной форме болезни (75–95% случаев) в зависимости от тяжести ее течения рвота и понос повторяются от 2–3 до 10–20 раз в сутки. Испражнения обычно водянистые со слизью зеленоватого цвета. При гастроэнтероколитическом варианте гастроинтестинальной формы сальмонеллеза испражнения содержат патологические примеси в виде слизи и крови. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие, язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, области пупка, правой подвздошной области. Усиление перистальтики кишечника сопровождается урчанием. При тяжелом течении заболевания увеличены печень и селезенка.

В связи с обезвоживанием, дизэлектролитемией, нарушением кислотно-основного состояния (KОC) у части больных развиваются судороги мышц ног и рук. Отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы – глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, гипотония вплоть до коллапса. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Поражение почек сопровождается олигоанурией, повышением содержания креатинина и мочевины в крови. В моче – повышенное содержание белка, лейкоцитов, цилиндры, эритроциты.

В среднем длительность гастроинтестинальной формы болезни составляет 4–7 дней.

Клинические проявления гастроинтестинальной формы сальмонеллеза в зависимости от тяжести представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота и выраженность клинических и лабораторных признаков сальмонеллеза в зависимости от тяжести течения болезни

Реже (5–25% случаев) болезнь протекает в генерализованной форме. Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза клинически характеризуется высокой (до 39,5–40,0°С) постоянной или волнообразной лихорадкой, которая длится 10–15 дней и дольше, выраженной общей слабостью, адинамией, гепатолиенальным синдромом, брадикардией, лейкопенией. У части больных на коже живота, груди, реже – других участков тела появляется скудная розеолезная сыпь. Выражены сухость кожи и слизистых оболочек, нередко появляется субиктеричность склер и кожи. Заболевание начинается с гастроинтестинальных проявлений, которые длятся в течение 4–7 дней.

Тяжeлo протекает сальмонеллезный сепсис, особенно при формировании вторичных септических очагов в виде гнойного менингита и менингоэнцефалита, плевропневмонии, эндокардита, пиелонефрита, гепатохолецистита и других осложнений. Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонеллеза начинается с диспептических расстройств, на фоне и после исчезновения которых температура остается высокой (39–40°С и выше) в течение 10–15 дней и дольше, имеет интермиттирующий или гектический характер, сопровождается ежедневными ознобами и повышенной потливостью, миалгиями, артралгиями, а также клиникой вторичного септического очага. Определяются тахикардия, гипотония, нередко признаки эндомиокардита. При развитии сальмонеллезногo менингита появляются симптомы внутричерепной гипертензии (резкая головная боль, не приносящая облегчения мозговая рвота, напряжение большого родничка у детей), мышечные контрактуры (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Флатау и др.), воспалительные изменения спинномозговой жидкости (высокий нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка и др.).

Кожа бледная, серая или зеленовато-желтого цвета, нередко с геморрагическими высыпаниями. Печень и селезенка увеличены. В крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, анемия, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

Среди людей и животных широко распространено бактерионосительство сальмонелл, которое может быть острым (от 15 дней до 3 месяцев), хроническим (до 6 месяцев и более) и транзиторным (1–2-кратное выделение сальмонелл при отрицательных результатах последующих исследований испражнений, отсутствие клинических проявлений болезни при обследовании и в предшествующие 3 месяца, отрицательные результаты серологических исследований в динамике).

У новорожденных и детей до года сальмонеллез в 10 раз чаще, чем у взрослых имеет тяжелое течение. У 30–33,0% больных развиваются септические формы заболевания с тяжелым токсикозом, эксикозом, синдромом полиорганной недостаточности, формированием вторичных септических очагов. Летальность при этом может достигать 30–90%.

Диагноз сальмонеллеза ставится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфические методы лабораторной диагностики включают бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, мочи, крови, желчи, спинномозговой жидкости и подозрительных пищевых продуктов. Из серологических методов используется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), которая считается положительной в титрах 1:160 и выше при однократном исследовании или при нарастании титров антител в 4 раза и более в динамике заболевания. Более чувствительны и специфичны результаты иммунноферментного (ИФА) и радиоиммунного анализов, позволяющих обнаружить антитела у больных и антигены в пище и воде. С помощью ИФА определяют содержание и динамику нарастания IgM и IgG, что используется для дифференциальной диагностики бактерионосительства от субклинического течения саальмонеллеза. Диагностическое значение имеют также данные о повышении в 3–5 раз содержания IgА в копрофильтратах в РНГА.

Дифференциальный диагноз сальмонеллеза с учетом полиморфности клинических проявлений болезни следует проводить с большой группой инфекционных, хирургических, неврологических, других заболеваний, с отравлениями химическими веществами, грибами, лекарствами, эндокринопатиями, дисферментозами, дисбактериозами и аллергическими диареями.

Пищевые токсикоинфекции и интоксикации эшерихиозной, протейной, клебсиелезной, ацинетобактерной, галофилезной, стафилококковой этиологии отличаются более коротким инкубационным периодом, более частым развитием острого гастрита, менее выраженными синдромами интоксикации и дегидратации. Однако решающее значение в этиологической диагностике данной группы заболеваний имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, а также серологических методов.

В клинике шигеллезов превалируют признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки – частый жидкий стул со слизью и кровью, резкие схваткообразные боли в животе, левой подвздошной области, ложные позывы на низ и тенезмы. При пальпации живота определяется спазм, уплотнение и боль по ходу толстой кишки, которые особенно выражены в области сигмовидной ее части. В копроцитограмме много лейкоцитов, эритроцитов и волокон непереваренной пищи. При ректороманоскопии выявляется катарально-геморрагический и эрозивно-язвенный проктосигмоидит. Дизентерия Григорьева-Шига протекает с резко выраженными синдромами интоксикации и гемоколитом. Диагноз подтверждается выделением возбудителей из кала, рвотных масс и данными серологических методов исследования.

Холера, сравнительно крупные эпидемические вспышки которой нередко регистрируются в последние годы на юге Украины, как правило, начинается с поноса, а рвота появляется позже при прогрессировании болезни. Обильные испражнения (водянистые, типа рисового отвара) и многократная рвота фонтаном быстро приводят к обезвоживанию больного, развитию сухости кожи и слизистых оболочек, сильной жажде, афонии, гипокалиемии с резкой мышечной слабостью и генерализованными болезненными судорогами в мышцах конечностей, преренальной почечной недостаточности. Кожа теряет эластичность, становится цианотичной и холодной на ощупь. Для холеры не характерны озноб, высокая температура, спастическая боль в животе, увеличение печени и селезенки, метеоризм, патологические примеси в испражнениях в виде слизи и крови, спазм тонкой и толстой кишки. Однако, такие симптомы могут появляться при холере-микст: холера+дизентерия, холера+сальмонеллез и т.д. У больных холерой развиваются признаки гемоконцентрации – увеличение гематокрита, относительной плотности плазмы, количества эритроцитов, лейкоцитов. В постановке окончательного диагноза решающее значение имеют результаты исследования на вибриофлору испражнений, рвотных масс и дуоденального содержимого.

Кишечный иерсиниоз развивается после употребления овощных салатов, протекает с интенсивной болью в животе, правой подвздошной области, генерализованной лимфаденопатией, обильной полиморфной пятнисто-папулезной сыпью на гиперемированном фоне, гепато-лиенальным синдромом, артралгиями и миалгиями. Болезнь нередко приобретает волнообразное течение с обострениями и рецидивами.

Заболевание ботулизмом связано с употреблением мясных, овощных или грибных консервов домашнего приготовления и вяленой рыбы. Наблюдаются кратковременные рвота и понос, сменяющиеся метеоризмом и задержкой стула, появляются нарушения зрения в виде диплопии, тумана перед глазами, невозможности читать мелкий шрифт. Также отмечаются резкие сухость во рту и мышечная слабость, нарушение глотания, речи на фоне нормальной температуры, отсутствия озноба и спастической боли в животе. Возможно развитие острой дыхательной недостаточности и миокардита.

Вирусные диареи (рота-, энтеро-, астро-, калици-, корона-, аденовирусные) чаще регистрируются зимой и весной, реже летом. От сальмонеллезов отличаются нередким наличием катара верхних дыхательных путей, ангины, конъюнктивита, лимфаденопатии, миалгий, поражения ЦНС (серозные менингиты), а также данными вирусологических и серологических исследований крови, испражнений, мочи, носоглоточных смывов и гемограммой.

При отравлении грибами наблюдается короткий (1–2 ч) инкубационный период, бурное начало без продрома, интенсивная схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, частый водянистый стул. Реже возникают явления гемоколита, повышенные потливость и слюнотечение, бред, галлюцинации, коллапс, поражение печени, почек с развитием их недостаточности, гемолиз на фоне нормальной температуры и отсутствия синдрома интоксикации.

Отравление солями мышьяка, ртути, таллия и других тяжелых металлов сопровождается упорной рвотой, сильной жаждой, сухостью и металлическим привкусом во рту, резкой болью в эпигастрии, гиперемией кожи, отеком лица, конъюнктивитом, периферическими парезами и параличами, коллапсом, поражением печени и почек. Иногда развивается кома. Диагноз уточняют токсикологическим исследованием крови, испражнений и рвотных масс больного.

В клинике острого аппендицита преобладает боль в животе постоянного характера, локализующаяся чаще в правой подвздошной области. Отмечаются локальное напряжение мышц, положительные аппендикулярные симптомы, признаки раздражения брюшины, в крови – высокий нейтрофильный лейкоцитоз.

Острая кишечная непроходимость, в отличие от сальмонеллеза, развивается внезапно с сильных приступообразных болей в животе, сопровождается неукротимой рвотой, задержкой стула и газов, известными рентгенологическими признаками.

Тромбоз брыжеечных сосудов развивается обычно у лиц старшего возраста, страдающих атеросклерозом, ревматизмом, тромбофлебитом, другой хронической сердечно-сосудистой патологией. Начинается остро, протекает с сильнейшей болью в животе, гемоколитом, динамической кишечной непроходимостью, вздутием живота, высоким лейкоцитозом при нормальной вначале температуре и отсутствии синдрома интоксикации.

Иногда возникает необходимость дифференцировать сальмонеллез с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда. В последнем случае интенсивные боли в эпигастрии и часто одновременно за грудиной возникают остро, обычно после эмоциональных и физических нагрузок у лиц, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, ИБС, сопровождаются страхом смерти. Температура нормальная, интоксикации нет. Диагноз уточняется с помощью ЭКГ и других электрофизиологических исследований.

Госпитализация больных салмонеллезом обязательна в следующих случаях:

• наличие признаков генерализованного течения;
• тяжелое и среднетяжелое течение;
• легкое течение, но на неблагоприятном преморбидном фоне (сопутствующая патология);
• новорожденные и дети до года;
• дети любого возраста, если заболевание начинается с синдрома пищевой токсикоинфекции;
• работники пищевых предприятий, ясель, детских садов и другие представители декретированных контингентов;
• наличие эпидпоказаний (неблагоприятные жилищные условия, проживание в общежитии).

В связи с тем, что под клинической маской сальмонеллезов могут протекать заболевания, требующие срочного хирургического лечения, оставлять на дому можно только больных с абсолютно ясным диагнозом.