Реферат: Пропедевтика внутренних болезней

6.    ПОНЯТИЕ     О  ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ     И   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ    ДИАГНОЗЕ .

Умение расспросить больного, собрать его анамнез дается не сразу. Если больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю заболевания, то получаются неполные и неточные данные. Часто больные забывают о некоторых фактах своей болезни или долго останав­ливаются на таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о событиях, маловажных для настоящего заболевания. При этом следует учитывать, что некоторые больные не решаются сооб­щить врачу или даже скрывают какие-либо заболевания (например, вене­рические) или вредные привычки (алкоголизм).

Для того чтобы собрать ценные для диагноза данные, следует знать симптомы и развитие заболеваний, которые изучают в частной патологии и терапии внутренних болезней, и хорошо владеть методикой расспроса больного. Диагностика учит, как нужно правильно и систематически со­бирать данные анамнеза.

Сначала выясняют общие сведения о больном — фамилию, имя, отче­ство, возраст, место рождения, профессию. Возраст имеет значение в раз­витии только некоторых заболеваний, например, атеросклероз, злокаче­ственные новообразования чаще появляются у пожилых. Если больной выглядит значительно старше своих лет, можно предположить, что он перенес серьезные заболевания или находился в тяжелых условиях, или в настоящее время тяжело болен. Знание профессии больного и социаль­но-бытовых условий его жизни нередко позволяет выяснить причину и условия, способствовавшие заболеванию (например, отравление, про­студа).

Далее приступают к систематическому и возможно полному расспро­су больного, задавая ему вопросы в определенном порядке.

Во врачебной практике применяются два типа диагностического ис­следования больного. Один из них заключается в том, что врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома, например бо­ли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т. п., исследует соответст­вующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаружен­ному симптому, т. е. от симптома через краткое дополнительное иссле­дование переходит к диагнозу болезни. Так, в случае болей в правой подвздошной области при обнаружении пальпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицита. Способ этот применяет­ся нередко, особенно при необходимости быстрого распознавания в слу­чаях, требующих неотложной помощи. Однако такой путь применим толь­ко в наиболее простых случаях и таит возможности диагностических оши­бок, так как при этом недостаточно внимания уделяется общему состоянию и всем системам организма. Кроме того, при этом отсутству­ет определенный план и метод изучения больного, и в лучшем случае диа­гноз болезни оказывается неполным, абстрактным.

Другой тип диагностического исследования можно назвать методи­ческим. Этот путь более сложен. Во-первых, кроме учета основных жалоб, изучается история жизни больного и его заболевания, т.   е. все то, что можно получить при методическом расспросе или собирании   анамнеза, нередко — из рассказов окружающих. При этом выясняются также кон­ституциональные, бытовые и профессиональные особенности жизни боль­ного. Это ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу болезни. Во-вторых, у больного ис­следуются все органы или системы в определенном порядке. Если этого не придерживаться, а обращать преимущественное   внимание на тот или иной орган, руководствуясь каким-либо одним симптомом, сильнее дру­гих выступающим в анамнезе, то это очень часто отражается на правиль­ности диагноза, так как исследование остальных частей организма не­вольно производится поверхностнее, чем это требуется в интересах рас­познавания, диагностика уже с самого начала легко попадает на ложный путь и с предвзятой точки зрения нередко истолковываются все симп­томы. Далее изучается    морфологический статус    больного в широком смысле слова (клиническая анатомия), т. е. индивидуальные особеннос­ти строения тела, телосложения и морфология органов больного (величи­на, форма, положение). Особенно важный раздел — определение пато­логической анатомии органов больного, т. е. их морфологических изме­нений в ходе    развития    болезни,    которое может    быть    достигнуто методами клинического исследования.

Параллельно изучаются функциональные особенности больного по системам и в целом (клиническая физиология), т. е. производится опре­деление врожденных и приобретенных индивидуальных особенностей функций различных систем (дыхания, кровообращения, эндокринного ап­парата, нервной системы и т. д.) и патологических отклонений функций (например, секреции, терморегуляции, дыхания и т. д.).

Клиническая анатомия и физиология больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики физиологических систем организма. В результате этого вы­ясняется структура и функция органов и всех систем данного больного. Наконец, изучают особенности нервной системы и реактивности больного: силу и подвижность основных нервных процессов, типологиче­ские особенности высшей нервной деятельности и т. д. (на основании анамнеза, проявлений болезни, изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители). В ходе выполнения общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает ос­нования для индивидуального диагноза.

В ходе диагностического исследования изучаются отдельные прояв­ления заболеваний человека, т. е. производится анализ, конечной целью которого является познание состояния единого целостного организма, что достигается путем синтеза обнаруженных явлений. Однако на этом изу­чение больного не заканчивается; исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для уточнения места поражения или заинтересованного органа, выяснения сущности патологического процесса производят дополнитель­ные исследования, сравниваются и сопоставляются симптомы, устанавли­вается связь между ними и все данные объединяются в понятие опреде­ленной болезни.

Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первом взгляде (например, базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца и т. п.), ме­тодическое изучение больного также необходимо для правильного ле­чения. Весь этот сложный путь исследований больного должен завер­шиться в каждом случае диагнозом болезни, не только возможно точным, но и настолько подробным, чтобы служить основанием для выбора тера­певтических мероприятий.

Следует подчеркнуть, что диагноз болезни и больного не представ­ляет законченной, застывшей формулы, а изменяется вместе с развитием болезни. Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоя­нии больного могут более или менее быстро наступить резкие измене­ния, соответственно которым изменяются диагностика и прогностическая оценка, поэтому диагноз всегда динамичен. Таким образом, диагности­ческое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического    наблюдения и лечения, что составляет диагности­ку течения болезни, а также обеспечивает проверку первоначального диагноза.

Схематически процесс диагностирования разделяется на период рас­познавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения. Диагностическое заключение, охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляется в виде эпикриза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство —большее или меньшее сход­ство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной бо­лезни. Значительно большую достоверность диагноз приобретает, если в данном случае исключена возможность какого-либо другого заболевания. Поэтому более доказательным считается метод дифференциального диа­гноза, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.

Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клини­ческого распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако безусловно необходимо иметь в ви­ду все возможности. С другой стороны, учет всех возможностей способ­ствует более полному обнаружению симптомов; лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы, который уже осведомлен о том, что их можно ожидать в данном случае, и поэтому со­средоточивает внимание на поисках этих симптомов.

Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит вы­бор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают, пе­речисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом, для которых он является общим. Сравнивают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с кото­рыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных разли­чий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно бы­ло думать в данном конкретном случае. Наконец, если при произведенном сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наи­большее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то за­ключают, что у данного больного имеется это заболевание.

Фазы дифференциального диагноза. Первая фаза. Ведущий симптом, которым  руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае довольно много забо­леваний должно быть привлечено для дифференциации (например, лихо­радка, взятая вне особенностей ее проявлений); чем специфичнее симп­том, тем меньше круг болезней для дифференциации. Наименьшая затра­та труда и более быстрая дифференциация возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом, а сочетание симптомов— симптомокомплекс.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5