Реферат: Пиелонефриты

  6.1.5. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания
  6.1.5.1. Дозирование
   Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек  и массы тела больных.
    6.1.5.2. Комбинированное лечение
  При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл 4.).
  Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов.

Таблица 4. Благоприятные и опасные
комбинации антибактериальных средств

  6.1.5.3. Продолжительность лечения
  У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл 5.). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 - 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).

          Таблица 5. Продолжительность противомикробной терапии

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

6.1.5.4. Контроль за лечением
  Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 - 72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.
  Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

• Ранние (48 - 72 ч):
   положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки, интоксикации;                                                                                                                       стерильность мочи через 3 - 4 дня лечения.
• Поздние (14 - 30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе
    антибактериальной терапии - нормализация температуры,
    отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;
    отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после
    окончания антибактериальной терапии;
    отрицательные результаты бактериологического исследования
    мочи на 3 - 7-й день после окончания антибактериальной
    терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.

·    Окончательные (1 - 3 мес):
 отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 - 12   нед после окончания антибактериальной терапии.
  6.1.6. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
  Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.
  На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
  У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.
  У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.

     6.2. Плазмаферез
  Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома, проведения дезинтоксикации при гнойном процессе.
  Абсолютно показано проведение плазмафереза при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно дожидаться развития всей картины этого осложнения - уже при первых признаках шока - нарастании гипотензии следует приступить к выполнению процедуры.
  При тяжелом течении пиелонефрита плазмаферез играет роль как метод профилактики развития острой почечной недостаточности.
  Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).
  Обычно во время процедуры удаляется 1000 - 1500 мл плазмы, при выраженном ДВС-синдроме она зaмещается на донорскую свежезамороженную, в остальных случаях могут использоваться кристаллоидные растворы и плазмозаменители. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяемой по динамике клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.
  Обычно это явление развивается спустя 2 - 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе). Повторная процедура позволяет удалить высвободившиеся из тканей патологические вещества.
   6.3. Нестероидные противовоспалительные препараты
  В процессе длительного течения пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, что обусловливает, отчасти, и процесс сморщивания почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).
  6.5. Фитотерапия
  При выборе лекарственных растений учитывается наличие:
    мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ); противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, груши); литолитического эффекта, проявляющегося благодаря выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная); антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок, лук, ромашка, пол-пола); влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие -  чеснок, лук, кровоостанавливающее - крапива двудомная.
  В состав некоторых сложных сборов входят и такие нетрадиционные для нашей страны травы, как фасоль стручковая. Широко используются сборы трав, например: "Фитолизин", "Почечный чай", "Nyeron Tee" и другие.
   Использование сборов трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов - антибактериальный препарат - фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.
  Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.

  СБОРЫ ТРАВ

Принимать по 1-2 стакана настоя
в теплом виде в течение дня.

Принимать по 1/4-1/3 стакана
настоя 3-4 раза в день

Принимать по 1/3-1/2 стакана настоя
3 раза в день.

Принимать по 1/3-1/4
стакана настоя в течение дня.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-89.

2.  Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:5-9.

3.  Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных"; 16 февр 1999. М;1999:29-32.

4.  Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.

5.  Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997.

6.  Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81-90.