Реферат: Патогенез и лечение запоров
При отсутствии или недостаточной эффективности этиотропной терапии и немедикаментозных способов восстановления стула прибегают к симптоматической терапии запора. С этой целью используют препараты, повышающие перистальтическую активность кишечника искусственным путем – слабительные средства .
В таблице 2 представлена современная классификация лекарственных препаратов, применяющихся в лечении запоров, предложенная Д.А. Харкевичем (1999 г.) [4]. В основу классификации слабительных могут быть положены механизм и локализация их действия (таблицы 3 и 4) [2,4].
При эпизодически возникающих запорах возможно применение магнийсодержащих препаратов (окиси магния – 3–5 г на ночь, сульфата магния – 2–3 столовые ложки 20–25% раствора на ночь), Гутталакса (10–20 капель на ночь), свечей с глицерином. Кроме того, можно прибегнуть к постановке теплых водных клизм малого объема (250 мл). При длительном (на протяжении 6–12 мес.) приеме слабительных средств может развиваться психологическая зависимость и наряду с этим – феномен привыкания. В этой связи постоянный и ежедневный прием слабительных можно рекомендовать лишь особым группам больных – например, онкологическим, получающим высокие дозы наркотических анальгетиков [2,4].
Передозировка слабительных сопровождается развитием диареи и, как следствие – дегидратацией и электролитными нарушениями (дефицитом калия, магния). Назначение слабительных в комбинации с диуретиками, глюкокортикоидами, сердечными гликозидами требует особой осторожности в связи с высокой опасностью нарушения электролитного обмена [4,7]. Наиболее часто симптомы передозировки наблюдаются при приеме солевых слабительных; применение препаратов этого класса требует индивидуально подобранной дозировки. Прием слабительных противопоказан при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, острой кишечной непроходимости, при выраженной дегидратации и наличии повышенной чувствительности к препаратам.
Следует отдельно остановиться на характеристике отрицательных сторон препаратов, содержащих антрагликозиды (препараты ревеня, сенны и крушины), которые особенно широко используются пациентами в порядке самолечения. Растительное происхождение, доступность и удобство в применении служат обманчивыми положительными сторонами данных препаратов. Показано, что при длительном приеме препаратов, содержащих антрагликозиды, их метаболиты накапливаются в слизистой оболочке кишечника, макрофагах собственной пластинки слизистой, нейронах ганглионарных сплетений. При этом развивается атрофия слизистой и мышечного слоя кишечной стенки, нарушение автономной иннервации. Дегенеративные изменения гладкой мускулатуры и нервных сплетений со временем могут привести к тяжелому угнетению перистальтики, вплоть до атонии. Подобные изменения получили название «слабительная толстая кишка». Рентгенологически определяются снижение перистальтической активности, снижение или отсутствие гаустрации, участки спастических сокращений [12]. На основании своих экспериментов Westendorf J. предполагает, что один из механизмов действия слабительных, содержащих антрагликозиды – повышение содержания воды в кале – связан с нарушением целостности слизистой оболочки вследствие цитотоксического влияния метаболитов антрагликозидов.
У части пациентов при длительном приеме этих препаратов обнаруживаются воспалительные изменения кишечника, сходные с язвенным колитом [12]. Кроме того, отмечались осложнения со стороны прокто–анального отдела: наблюдается развитие трещин и лакун анального канала (с частотой 11–25%), рубцовый стеноз заднепроходного отверстия (с частотой 31%), тромбоз и выпадение геморроидальных узлов (с частотой 7–12%) [12]. После, по крайней мере, годичного применения слабительных, содержащих антрагликозиды, у пациентов развивается обратимый феномен псевдомеланоза толстой кишки – черное окрашивание слизистой оболочки, вероятно, обуловленное накоплением метаболитов антрагликозидов в макрофагах собственной пластинки слизистой.
Псевдомеланоз толстой кишки, по всей видимости, не является предраковым состоянием. Однако в исследовании Siegers C.P. et al. показано, что у пациентов, в течение длительного времени принимающих слабительные, содержащие антрагликозиды, риск развития колоректального рака в три раза выше, чем с общей популяции [10]. В то же время само по себе наличие хронического запора не связано с повышенным риском развития злокачественной опухоли толстой кишки [11]. В экспериментах на крысах показано, что метаболиты антрагликозидов – антрахиноны обладают мутагенным потенциалом [12]. Антрахиноны катализируют окислительные реакции, в результате которых образуются радикалы семихинонов и кислорода, повреждающие геном клетки. Метаболиты антрагликозидов – антраноиды – обладают потенциальной гепатотоксичностью [4,12]. Обсуждается возможная роль антрахинонов в развитии дегенеративно–воспалительных изменений в почках [12]. Антрахиноны проникают через плаценту и в грудное молоко.
В настоящее время нельзя принципиально исключить мутагенные/канцерогенные эффекты антрахинонов на организм плода и грудного ребенка. В последнее время все большую популярность в лечении эпизодических и хронических запоров преобретают препараты, стимулирующие нервные окончания в слизистой оболочке толстой кишки, что сопровождается повышением перистальтической активности. Представителем этой группы является Гутталакс (натрия пикосульфат) немецкой фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм». Этот препарат является «пролекарством». Натрия пикосульфат превращается в активную форму дифенола в просвете толстой кишки под действием бактериальных ферментов – сульфатаз. Механизмом действия Гутталаксаявляется стимуляция рецепторов слизистой оболочки толстой кишки, что сопровождается повышением перистальтической активности. Гутталакс практически не всасывается из желудочно–кишечного тракта и не подвергается метаболизму в печени. Слабительный эффект, как правило, развивается спустя 6–12 ч после приема препарата. Гутталакс выпускается в форме раствора (7,5 мг/мл) в пластиковых флаконах–капельницах, что позволяет пациенту точно подбирать необходимое количество раствора (исходя из индивидуальной реакции на слабительные) и избегать передозировки. Обычная доза для взрослых и детей старше 10 лет составляет 10–20 капель (при стойких и тяжелых запорах – до 30 капель); для детей 4–10 лет – 5–10 капель. Препарат целесообразно принимать на ночь. Мягкое действие Гутталакса обеспечивает к утру ожидаемый эффект. Следует также учитывать, что при назначении антибиотиков послабляющий эффект Гутталакса может снижаться.
Наиболее типичными ситуациями, в которых оптимально использование данного препарата – запоры у больных, находящихся на постельном режиме, временные запоры, связанные с изменением характера пищи, эмоциональным стрессом и некомфортными условиями для дефекации («запоры путешественников»), болезненная дефекация вследствие патологических процессов в области заднего прохода (трещины, геморрой). Гутталакс эффективен в устранении запоров у онкологических больных, получающих большие дозы опиоидов (применяется в дозе 2,5–15 мг/сут) [11]. В отчетах о клинических испытаниях препарата (в том числе плацебо–контролируемых) сообщается о его хорошей переносимости во всех возрастных группах; побочные эффекты наблюдались редко – не более чем у 10% больных и заключались в появлении легкого метеоризма или болей в животе непосредственно перед дефекацией [4,6,7,9,11]. Привыкания к препарату не наблюдалось. Гутталакс, при необходимости после консультации с акушером–гинекологом, можно назначать беременным женщинам (эффективен в дозе 2–10 мг/сут). В результате исследования (128 пациентов) у беременных с функциональными запорами достоверно преобладали хронические воспалительные заболевания генитального тракта по сравнениюс беременными с гестационными запорами и беременными без запоров. Назначение слабительного Гутталакс приводило к нормализации содержания кишечной и генитальной микрофлоры, а также проницаемости кишечника и снижению развития различных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [13]. У Гутталакса не выявлено отрицательного влияния на плод и влияния на сократительную активность матки [7]. Препарат не проникает в грудное молоко, однако при необходимости его применения в период лактации кормление грудью следует прекратить [4]. Успешное лечение запоров заключается в установлении причин возникновения и правильном выборе программы лечения. Своевременное лечение запоров является надежной профилактикой патологии вышерасположенных отделов желудочно–кишечного тракта и других систем орагнизма.
Список литературы
1. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). – М.: Медицина, 1994 – 400 с.
2. Кукес В.Г., ред. Клиническая фармакология. – М., Изд–во Московской медицинской академии, 1991 г. – 444 с.
3. Рабдиль О.С. Фармакология в гастроэнтерологии. – М.: Медицина, 1991 г. – 416 с.
4. Фисенко В.П. Фармакология Гутталакса. // Врач, 2000 г. – № 6. – с. 30.
5. Хаммад Е.В., Григорьева Г.А. Анализ причин хронических запоров, результаты лечения.// Российский журнал гастроэнетрологии, гепатологии, колопроктологии, 2000г. – Том Х. – № 4. – с.84–87.
6. Bianchi P; Pezuolli G. Clin Gen Surg & Surg Ther, Univ. Modena, Modena. Doc. No U665–0146. 1965 (Отчет о клиническом испытании).
7. Ciula U; Zodoli C; Rognoni V. Fatebenesorelle–Ciceri Agnesi, Milan. Doc. No U665–0147. 1965 (Отчет о клиническом испытании).
8. Damjanov I., Linder J., ed. Anderson’s pathology. Tenth Edition. – USA: Mosby, 1996. – 2905 p.
9. Lasfargues G. Clinical report on DA 1773. Drops from the Laboratories Boehringer Ingelheim. 1976.09.20.
10. Siegers CP, von Hertzberg–Lottin E, Otte M, Schneider B. Anthranoid laxative abuse—a risk for colorectal cancer? // Gut, 1993. – V. 34. – N 8. – p.1099–101.
11. Stewart. Study No CT588 Doc. No U94–0226. 1994.
12. Westendorf J. Pharmakologische und toxikologische Beewertuing von Anthranoiden//J.Pharm.Ztgp.8–14.
13. Халиф И.Л., Подзолкова Н.М., Конович Е.А., Назарова С.В., Гвасалия А.Г.. Влияние запора у беременных на состояние кишечной и генитальной микрофлоры и проницаемость кишечника // Российские медицинские вести 2004 г., №1, с. 43–47
