Реферат: Организация сестринского контроля за развитием ребенка

Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано. Например, общие реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М вакцин появляются не позднее 48 ч. после прививки. При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут появляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения живой полиомиелитной и паротитной вакцин.

Реакции, связанные с вакцинацией, различны - от тривиальных и дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных.

Различают местные и общие реакции. Местные реакции возникают обычно на месте введения препарата и варьируют от легкого покраснения, лимфаденитов до тяжелого гнойного абсцесса. Общие реакции проявляются чаще всего в виде аллергических, а также незначительного или сильного повышения температуры с вовлечением в процесс различных систем и органов, наиболее тяжелым, из которых является поражение центральной нервной системы.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" государственному статистическому учету подлежат следующие тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, возникшие вследствие профилактических прививок:

- анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни;

- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)-неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит; афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 мес. после прививки;

- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;

- различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

О всех случаях выявления перечисленных осложнений врач (фельдшер) информирует вышестоящие органы здравоохранения. О неосложненных единичных случаях сильных местных реакций (в т.ч. отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и единичных сильных общих реакций (в т.ч. температура выше 40°C, фебрильные судороги) на вакцинацию, а также о легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.

Каждый случай поствакцинального осложнения, потребовавший госпитализации или завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Что касается частоты поствакцинальных осложнений, то первое место в их структуре занимают осложнения после АКДС-вакцинации (до 60% от всех осложнений), причем этот показатель остается стабильным. Можно надеяться, что в перспективе широкое использование бесклеточного коклюшного компонента приведет к значительному снижению этих осложнений.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на возможные осложнения, польза от применения вакцин несопоставимо выше того риска, которому подвергается прививаемый. Именно профилактические прививки позволяют с наименьшими экономическими затратами спасти многие миллионы детских жизней от инфекционных заболеваний.

Процесс вакцинации

Перед прививкой ребенок приглашается в поликли­нику для медицинского осмотра, в ходе которого опреде­ляются ранее перенесенные заболевания, аллергическая настроенность организма, реакции крови, мочи. В день прививки врач тщательно осматривает ребенка, измеря­ет температуру тела и если находит, что он здоров, раз­решает вакцинирование. Если же ребенок нездоров, ему назначается обследование и лечение.

После перенесенных острых заболеваний прививки проводят не ранее чем через месяц с момента клиниче­ского выздоровления, а после инфекционного гепатита, менингококковой инфекции — не ранее чем через 6 месяцев после выздоровления. Дети, получившие при­вивку против одной инфекции, могут быть привиты против другой не ранее чем через 2 месяца. Прививки против полиомиелита могут быть проведены в один день с вакцинацией против коклюша, дифтерии и столбняка.

На каждого ребенка создается специальная карта, которая хранится в кабинете иммунопрофилактики.

Первичную вакцинацию здоровым новорожденным осуществляют на 4—7-й день жизни сухой вакциной БЦЖ-1 в дозе 0,05 мг ослабленных живых микобактерий в объеме 0,1 мл строго внутрикожно. Введение препарата под кожу недопустимо, т. к. при этом может образо­ваться холодный абсцесс. 

У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—6 недель, а у ревакцинированных — через 1—2 недели и ранее.

Реакции подвергаются обратному развитию в тече­ние 2—3 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. У 90—95 % вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик размером до 10 мм в диаметре. При динамичном наблюдении за поствакцинальной реакцией одновременно необходимо пальпиро­вать подмышечные лимфоузлы. В случае их увеличения ребенка необходимо показать детскому фтизиатру.

Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отри­цательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция счита­ется отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцина­цией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Первая ревакцинация детей проводится в 7 лет, вто­рая — в 11—12, третья в 16—17 лет.

Плановые прививки против полиомиелита получают дети в возрасте от 3 до 16 лет. Вакцинация проводится трехкратно: в возрасте 3 месяцев, 3,5 месяца и 6 меся­цев. Ревакцинация проводится на 2-м году двукратно и 1 3-м году двукратно с интервалом в 1,5 месяца. В возрасте 7—8 лет и 15—16 лет ревакцинация проводится однократно.

Прививка против полиомиелита проводится одновре­менно с прививкой АКДС. Полиомиелитную вакцину применяют за 1 час до еды. Разводить и запивать вакцину водой или другой жидкостью не разрешается. Дозу вакцины капают в рот специальной пипеткой.

Дети, не прошедшие своевременно первый курс вакцинации (ни одной прививки), после снятия противопоказаний получают полный трехкратный курс жидкой вакцины с интервалом в 1,5 месяца.

Дети, привитые 1 раз в курсе ревакцинации, после снятия медотводов получают вторую прививку, и этим завершается ревакцинация.

 Полноценная профилактика коклюша, дифтерии и столбняка может быть достигнута только при условии своевременной и качественной иммунизации детей. Для вакцинации применяют следующие препараты:

1. АКДС-вакцина, состоящая из убитых коклюшных микробов, очищенных и концентрированных дифтерий­ного и столбнячного анатоксинов.

2. АДС — смесь концентрированных и очищенных

дифтерийного и столбнячного анатоксинов. 533

3. АДС-М — смесь тех же анатоксинов, но с умень­шенным содержанием антигенов.

4. АД-М — адсорбированный дифтерийный анаток­син с уменьшенным содержанием антигена.

После прививки необходим осмотр ребенка участковой медсестрой в течение 2—3 дней, так как возможна реак­ция в виде повышения температуры тела до 39 оС и выше, появления аллергической сыпи, ложного крупа (стенозирующего ларинготрахеита), судорог, шока и т. д.

Вакцинация в таком случае должна быть прекраще­на или же продолжена АДС-М анатоксином однократно. Все дети с необычными реакциями на вакцины должны наблюдаться врачами-иммунологами.

Внедрение в практику здравоохранения живой коре­вой вакцины привело к значительному снижению забо­леваемости корью. Детям делают прививку против кори с 12-месячного возраста.

Временно освобождаются от прививок больные с ост­рыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 месяца), больные с обострением хронических заболеваний, с клинико-лабораторными изменениями — им разрешается прививка только в фазе ремиссии более 1 месяца

При легких формах острых респираторных заболева­ний период медотвода сокращается до 2—3 недель.

Прививке подлежат дети в возрасте от 15—18 месяцев до 7 лет, не болевшие ранее паротитом. Если данные анамнеза не подтверждены документально, ребенок подлежит прививке.

Дети старше 15—18 месяцев, не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат в срочном порядке прививке паротитной вакциной при отсутствии противопоказаний. Противопока­зания те же, что при других прививках.   Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний.

ГРУППЫ РИСКА ДЕТЕЙ ПО ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НА ПРИВИВКИ

С целью правильной оценки состояния реактивности детей с различной соматической патологией выделяются следующие группы риска:

1. Дети с неврологической патологией

2. Дети с аллергологической патологией.

3. Длительно и часто болеющие, а также дети с тимомегалией или дисбактериозом.

4. Дети с реакциями на прививки.

5. Дети с общесоматической патологией или пострадавшие при аварии на ЧАЭС. Ведение детей этих групп риска проводится иммунологом поликлиники, на которого возложена целенаправленная индивидуальная подготовка ребенка к профилактической вакцинации.

Примерный перечень заболеваний, которые входят в группу высокого вакцинального риска:

1. Группа риска (дети с неврологическими заболеваниями): отягощенный акушерский анамнез, энцефалопатия, родовая травма, спазмофилия, гидроцефалия, эпилепсия, инфекционные заболевания или травма ЦНС.

2. Группа риска (дети с аллергологическими заболеваниями): бронхиальная астма и астматический бронхит, экссудативно-аллергический диатез, распространенные аллергические поражения кожи, реакции на отдельные аллергены (пищевые, лекарственные) либо ограниченные аллергические поражения кожи, комбинированные аллергические поражения (две-три системы), поллиноз, медикаментозная аллергия, непереносимость синтетических моющих средств, отягощенный семейный аллергологический анамнез.

3. Группа риска (часто болеющие и дети с тимомегалией): частые ОРВИ (более 4 раз в год у детей до 3-х лет), частые ОКИ (более 3 раз в год у детей до 3-х лет), уроренальная инфекция, пневмония, бронхит, длительный субфебриллитет, тимомегалия, кишечный дисбактериоз.

4. Группа риска (дети с реакциями на вакцинацию): реакция на вакцинацию, реакция на ревакцинацию, реакция на пассивную иммунизацию (введение иммуноглобулина, сывороток).

5. Группа риска (Дети с общесоматической патологией или пострадавшие при аварии на ЧАЭС): дети прибывшие из зоны повышенного радиационного фона или участников ликвидации аварии на ЧАЭС, с соматическими заболеваниями сердца, почек, ЖКТ и др., а также при наличие в семье других детей с аномалией развития.

Противопоказания к вакцинации делят на постоянные (длительные, абсолютные) и временные (относительые).

Примерный перечень абсолютных (постоянных) противопоказаний к плановой вакцинации детей:

1. Анафилактический шок.

2. Сывороточная болезнь.

3. Рецидивирующие отеки Квинке.

4. Синдром Лайела или Стивенса-Джонсона.

5. Распространенная крапивница.

6. Наследственные заболевания ЦНС.

7. Прогрессирующие заболевания ЦНС.

8. Дегенеративные заболевания ЦНС.

9. Суб- и декомпенсированная гидроцефалия.

10. Врожденные или приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации.

11. Подострый септический эндокардит.

12. Неревматические кардиопатии.

13. Ревматизм в активной стадии.

14. Дерматомиозит.

15. Системная красная волчанка.

16. Узелковый периартериит.

17. Склеродермия.

18. Ревматоидный артрит.

19. Хроническая почечная недостаточность.

19а. Хронический гломерулонефрит.

20. Врожденная нефропатия.

21. Хронический активный гепатит и циррозы печени.

22. Хронический панкреатит.

23. Неспецифический язвенный колит.

24. Лейкозы.

25. Лимфогранулематоз.

26. Гемофилия.

27. Тромбоцитопеническая пурпура.

28. Апластическая анемия.

29. Гистиоцитоз Х.

30. Злокачественные новобразования.

31. Гипотиреоз.

32. Гипертиреоз.

33. Дисфункции надпочечников.

34. Врожденные ферментопатии.

35. Сахарный диабет.

36. Иммунодефицитные состояния.

37. Состояние после тяжелых ожогов (III - IV степени).

38. Острый период инфекционных заболеваний.

39. Стадия обострения хронических соматических заболеваний.

40. СПИД и ВИЧ-инфицирование.

Комплексная схема диспансеризации и профилактической иммунинизации детей группы риска включают:

1. Включение ребенка в соответствующую группу высокого вакцинального риска с последующим диспансерным наблюдением.

2. Изучение соматического, аллергического и прививочного анамнеза.

3. Клиническое обследование ребенка, проводимое иммунологом с привлечением необходимых специалистов.

4. Лабораторное обследование: гемограмма, протеинограмма, СРБ, реакция иммунолейколиза и исследование напряженности иммунитета к вакцинальным антигенам в реакции РПГА, проба Манту с 2 ТЕ, УЗИ тимуса и др.

5. На основании результатов клинического наблюдения, а также лабораторного и инструментального обследования назначение и проведение соответствующих реабилитационных мероприятий.

6. Назначение соответствующей диетотерапии с элиминацией пищевых причинно-значимых аллергенов.

7. Контрольное клиническое и лабораторное обследование с применением указанных выше методик после проведения реабилитационных мероприятий и наступления периода стойкой ремиссии.

8. В зависимости от результатов клинического и лабораторного обследования решение вопроса о возможности профилактической иммунизации.

9. С учетом группы риска, диагноза, прививочного анамнеза, времени года и состояния здоровья ребенка выбор оптимальных сроков иммунизации и составление индивидуальных схем-календарей прививок.

10. Выбор оптимальных вакцинальных препаратов и проведение иммунизации на фоне предварительной гипосенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

11. Наблюдение за ребенком в поствакцинальном периоде, учет местных и общих реакций.

12. Катамнестическое наблюдение за привитыми с забором крови на 3-4 неделе для определения напряженности поствакцинального иммунитета, определение степени сенсибилизации к прививочным антигенам при помощи РИЛ или РТМЛ, а также планирование дальнейшей иммунизации. Применение указанного комплекса мероприятий по диспансеризации детей группы риска позволяет добиться охвата активной иммунизацией без осложнений до 70% детей с противопоказанием для прививок.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.

2.    10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. – Минск: «Современный литератор», 1999г.

3.    Справочник медицинской сестры по уходу./Под ред. Палеева Н.Р. – М.: ООО «Издательство АСТ», 1999г.

4.    Советы и рецепты опытной няни./Добронравова В., Быкрвская Н.З., Самойлова А.В. – М.: ЗАО «БАО – ПРЕСС», 2000г.

5.    Использование иммунологических исследований в профилактике инфекций, управляемых вакцинацией. (Методические рекомендации) /Слюсарь Л.И. и соавт  - М., 1992.