Реферат: Литература - Пропедевтика (книга)
p>_Сигмовидная
кишка .пальпируется
в левой подвздошной
области. Для
этого необходимо
поместить
четыре сомкнутых,
слегка согнутых пальца
правой руки
на середину
расстояния
между пупком
и верхней остью
подвздошной
кости. Во время
вдоха больного
движением по направлению
к пупку образуют
кожную складку.
Вслед за этим
во время
выдоха стремятся
как можно глубже
погрузить
кончики пальцев
в брюшную полость
так, чтобы они
приблизились
к ее задней стенке.
Затем движением
кисти руки
изнутри кнаружи
и сверху вниз,
скользя по
задней брюшной
стенке "перекатываются"
через кишку.
Именно в этот
момент и составляется
тактильное
впечатление
об особенностях
прощупываемого
отрезка. Сигмовидная
кишка прощупывается
у 90-95% здоровых
лиц в виде гладкого,
эластичного цилиндра
толщиной с
большой палец
руки. При патологии
спазмированная
кишка может
ощущаться как
плотная, болезненная,
иногда четкообразная
или бугристая,
она может быть
раздутой, урчащей.При пальпации _слепой кишки ., расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.
Для пальпации _восходящей . и _нисходящей частей ободочной киш_ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой. Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.
При исследовании _поперечно-ободочной кишки . пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечно-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.
Так как положение поперечно- ободочной кишки вариабельно, для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультативной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.
Ощупывание _желудка . производят в эпигастральной или мезогастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес-
- 37 - ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа.
Пальпацию _печени . проводят бимануальным способом. Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпендикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота, образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз, выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оценивается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность.
Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии. М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям. Первое осуществляется по правой срединноключичной линии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединноключичной линии. Нижняя граница во втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем - косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного они могут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.
_Селезенку . исследуют в положении больного на спине и на правом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно реберной дуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрями 6в 0правую. Врач, опустившись на колено у койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени.
После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как она находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяют вертикальный и пердне-задний размеры органа. 6Исследование 0проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление, соответствующее местоположению селезенки, занимает область от 9-ого до 11-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера 6органа 0. Она составляет 4-7 см. В положении на правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается 6, 0так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Рагозы).
- 38 -
Пальпацию _почек .производят бимануально в двух положениях больного 6, 0горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую пол 6о 0вину поясничной области тотчас ниже 12-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижний полюс органа, реже - всю почку. Для пальпации левой 6п 0очки левая рука вр 6а 0ча продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике. Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли (гипернефрома). Опущение почек (нефроптоз) может быть различной выраженности: I степень - прощупывается нижний полюс почки, II - почка прощупывается целиком, III - почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).
Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную, _баллотирующую пальпацию ., при которой кончиками пальцев правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.
Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется _проникающая пальпация. . Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).
2П е р к у с с и я 0. Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. Она используется для определения размеров паренхиматозных органов (печени, селезенки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. В вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости 6между пупком и лобком 0в колено-локтевом положении больного.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
