Реферат: Лекции - Педиатрия (Менингиты у детей)
3. Стафилококковый менингит (третье место). Характеризуется бурным течением и высокой летальностью (до 33%). Как правило, является вторичным, на фоне текущего сепсиса.
Серозные менингиты - это негнойное воспаление мозговых оболочек. Характеризуются доброкачественным течением и редко дают осложнения.
1. Паротитный менингит (первое место). Возникает чаще вторично, на фоне паротита. Но может возникать и первично, так как вирус обладает аденонейротропизмом. Заболевание начинается остро, с гипертермии, головной боли, тошноты, рвоты и менингеального синдрома. Признаков тяжелой интоксикации нет. Иногда вовлекается вещество мозга и тогда наблюдается атаксия, асимметрия лица, девиация языка, могут поражаться все черепно-мозговые нервы, но чаще 8 пара. Может развиваться энцефаломиелит. Ликвор характеризуется повышением белка. Лимфоцитарным цитозом, повышением внутричерепного давления. После люмбальным пункции наступает улучшение, поэтому она является диагностическим и лечебным мероприятием.
2. Энтеровирусный менингит. Вирусы ЕСНО, Коксаки. Болеют люди любого возраста, но чаще дети. Пути передачи - воздушно-капельный, фекально-оральный, трансплацентарный. Сезонность - летне-весенняя. Во время вспышек высокая контагиозность и массовость заболевания. Ведущим является гипертермия, гипертензионно-гидроцефальный синдром (распирающая головная боль, мозговая рвота фонтаном). Менингеальный синдром на 203 день, умеренно выражен и кратковременен. В 40% случаев - очаговая симптоматика. У детей младшего возраста может начинаться с генерализованных судорожных припадков. У детей старшего возраста - нарушения сознания. Характерен внешний вид больного: бледный носогубный треугольник (не путать со скарлатиной), гиперемия щек, в зеве - герпетическая ангина. Иногда при энтеровирусном менингите может отмечаться геморрагическая сыпь, как при менингококковом менингите. Ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает под давлением. Белок либо нормальный, иногда повышен, но чаще понижен - “разведенный белок” так как много экссудата. Лимфоцитарный цитоз. Сахар и хлориды в норме.
3. Лимфоцитарный менингит (болезнь Армстронга) описан в 1933 году. Зоонозная генерализованная вирусная болезнь человека. Распространена повсеместно. Источник инфекции - домовые мыши, сибирские хомяки. Возбудитель - из группы аденовирусов. Заражение с воздухом, пылью. Либо при укусах клещей, комаров, москитов. От человека к человеку не передается! Сезонность - зима, ранняя весна. Болеют чаще дети и взрослые. Клиника полиморфна. Заболевание может протекать как грипп, миокардит, пневмония, ангина, паротит, орхит и т.д. Начало острое, бурное. Гипертермия, менингеальный синдром появляется с первого дня и является доминирующим. Тяжелое состояние проявляется беспокойством возбуждением, галлюцинациями, потерей сознания. Возможен инфекционно-токсический шок. Ликвор вытекает обычно под давлением, прозрачный или опалесцирующий. Белок, может быть разведенный, лимфоцитарный цитоз, сахар и хлориды в норме.
4. Туберкулезный менингит. На фоне текущего туберкулеза. Морфологический процесс носит экссудативно-продуктивный характер. Поражаются в основном оболочки основания мозга по ходу борозд и извилин больших полушарий. Желудочки мозга обычно расширены и заполнены ликвором желеобразной консистенции. Иногда желтоватого цвета (ксантохромия). Желеобразность связана с высоким содержанием белка. Клиника развивается постепенно, с продромой (около 2 недель). У маленьких детей до 3 лет может развиваться остро. Появляется субфебрильная температура, недомогание, общая слабость, безучастность, монотонный крик, гиперестезия, гиперакузия, тошнота, рвота. Часто отмечается вегетативная дисфункция: красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, гипергидроз, тахикардия, сонливость, оглушенность, сопор. Менингеальный синдром в начале мало выражен и медленно нарастает, появляется очаговая симптоматика - косоглазие, птоз, амимия, гемипарезы, гиперкинезы, расстройства координации. На 18-19 день расстройство развивается кома на 21 день - гибель, если нет лечения. Ликвор берется в 3 пробирки: на сахар, на паутинную пленку, из нее высевается БК, на белок. Если ликвор некоторое время постоит, то сверху образуется паутинная пленка. Цитоз смешанный. Белок повышено до 1-3 г/л. Сахар и хлориды снижены! Прогноз определяется своевременностью специфической терапии.
Лечение менингитов.
Гнойные менингиты: комплексное лечение, ранние сроки (так как от этого зависит частота осложнений). Выбор антибиотиков от этиологии, проницаемости ГЭБ.
Антибиотикотерапия проводится в 2 этапа:
а. Ургентный этап (до установления этиологии)
б. После установления этиологии
Прежде всего, назначают пенициллин, так как гнойные менингиты вызываются кокками. Доза 200-300 тыс. Ед. на кг массы. Детям до года - 8 введений (через 3 часа) (так как у детей до года процессы выведения идут быстрее).
Старшим детям - 6 введений (через 4 часа).
Левомицетин сукцинат - 40-60-100 мг/кг в сутки - 3-4 раза в день (в 1 день - внутривенно).
Новорожденным не назначают, так как накапливается в организме из-за недостаточной ферментативной активности печени.
Лучше назначать полусинтетические пенициллины.
Ампициллин (лучше проникает через ГЭБ и дольше сохраняется). 200-300 мг/кг в сутки.
Современный препарат из этой группы - флемоксин.
Можно назначать гентамицин, но в раннем возрасте нежелательно из-за ото - и нефротоксического действия.
Пролонгированные сульфаниламиды - сульфомонометоксин - 40-50 мг/кг пероорально 1 раз в день. Потом в половинной дозе также однократно. Если установлена этиология менингита то вводится противоменингококковый гамма-глобулин или противоменинкокковая плазма (вводится внутримышечно, эндолюмбально).
При стафилококковой этиологии - антистафилококковая плазма, гамма-глобулин (получают путем иммунизации матери).
Критерием отмены антибиотиков является:
· стойкая нормальная температура тела
· исчезновение менингеального синдрома
· санация ликвора
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
· дезинтоксикационная терапия (введение плазмы, альбумина, полиионных растворов)
· форсированный диурез, для уменьшения интоксикации. Контроль диуреза (лучше поставить мочевой катетер)
· короткий курс преднизолона на 1-2 дня
· коррекция кислотно-щелочного равновесия
· противосудорожная терапия (фенобарбитал, дифенин, сибазон, ГОМК лучше не вводить, так сильно угнетает дыхательный центр и может быть остановка дыхания)
· антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин)
· витаминотерапия
При возникновении отека головного мозга обязательно проведение дегидратационной терапии, дезинтоксикационной и противосудорожной терапии. В случае паралича дыхательного центра - ИВЛ. Если развивается церебральная гипотензия - внутривенно капельно физиологический раствор, пункция желудочков мозга.
Лечение инфекционно-токсического шока.
Раннее назначение антибиотиков (уменьшает агрегацию форменных элементов, способствует привлечению жидкости из тканей - снижение отека мозга, уменьшение вязкости крови, улучшение ликвороциркуляции. Коллоидные растворы - альбумин, плазма. Кристаллоиды - 5% раствор глюкозы (3 части), солевой раствор (1 часть).
При шоке 2-3 степени - ИВЛ. Асистолия - закрытые массаж сердца, внутрисердечно адреналин, хлористый кальций.
Лечение серозных менингитов.
Этиотропного лечения нет (препараты очень дороги - зовиракс напр.). Применяют рибонуклеазу - курс 2 недели 6 раз в сутки, дети до 1 года - 3 мг, 2-3 лет - 5-9 мг, 6-10 лет - 14 мг, 11-15 лет - 20 мг.
Дегидратационная терапия. Критерием ее отмены является исчезновение менингеального синдрома. Люмбальная пункция. Однако если есть отек - набухание мозга при быстром снижении внутричерепного давления может наступить дислокация мозга.
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
· осмодиуретики
· седативные препараты
· гормоны
· дезинтоксикационная терапия
· витаминотерапия и т.д.
Лечение туберкулезного менингита.
Противотуберкулезные средства: первого ряда - фтивазид, тубазид, ПАСК; препараты второго ряд - этионамид, циклосерин, канамицин. Сочетание с дегидратационной терапией, витаминотерапией и сердечными препаратами.
Профилактика:
1. Тщательное проветривание помещений.
2. Ежедневная влажная уборка дезинфицирующими средствами, УФО помещений.
3. Соблюдение общегигиенических мероприятий. Если регистрируется менингококковый менингит, то он регистрируется в городской СЭС. Если регистрируется более 5 случаев - доносится в МИНЗДРАВ России.
Все больные менингококковой инфекцией госпитализируются. Выписка из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного бакобследования не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии.
Реконвалесценты выписываются в детские учреждения не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара после еще одного бакобследования. На контактный детей накладывается карантин на 10 дней с момента регистрации последнего случая. Все бакобследования контактных 2 раза с интервалом 3-7 дней. Носители лечатся левомицетином. Контактным детям до 5 лет не позднее 7 дня делается гамма-глобулин в дозе 1.5 мл, от 5-7 лент - 3 мл.
При вспышке, если установлена этиология менингита, проводится вакцинация полисахаридной противоменингококковой вакциной.
Профилактика паротитного и туберкулезного менингита - вакцинопрофилактика.
Профилактика лимфохориоцитарного менингита:
1. Защита помещений, продуктов питания от серых мышей, крыс и других грызунов.
2. Общегигиенические мероприятия
3. избегать укусов домашних и лабораторных животных, комаров, москитов.
