Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение

4. Крипторхэктомия

В хирургии крипторхизма альтернативой операции низведения яичка в мошюнку выступает первичная крипторхэктомия. Хирурги относительно редко прибегают к такому решению, если только нет тотальной атрофии, стремясь при малейшей возможности сохранить источник даже остаточной инкреторной функции.

Считают, что у мальчиков до возраста половозрелости крип­торхэктомия показана: 1) при гипоплазии, атрофии неопущенного яичка; 2) При недостаточности длины семявыносящего протока, что препятствует низве­дению яичка; 3) при коротких элементах семенного канатика с нарушенным урогентиальным соединением. У больных других возрастных групп показания к первичной крипторхэктомии следующие: 1) односторонний крипторхизм у боль­ных старше 20 лет; 2) подозрение на малигнизацию. Следует не забывать, что о возможности орхиэктомии родители мальчика должны быть информированы до или даже во время операции.

В техническом отношении крипторхэктомия не представляет особенностей, за исключением случаев, подозрительных на малигнизацию. В этих условиях применяют паховую эксплорацию или же лапаротомию при брюшной опухоли, мобилизацию семенного канатика не ниже уровня внутреннего пахового коль­ца с изоляцией семенных сосудов от остальной части канатика, окклюзию сосу­дистой ножки мягким зажимом на уровне внутреннего кольца, выведение яич­ка из мошонки с рассечением общей влагалищной оболочки для эксплорации яичка.  Яичко удаляется после высокого пересечения семенного канатика.

5.Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода в хирургии крипторхизма имеет не­которые особенности, а возможная общая тяжесть его закладывается в значи­тельной мере в ходе самой операции.

 При всех методах временной орхиофиксации за бедро (нитью, кожной ман­жеткой и пр.) с целью профилактики возможной тяги за тестикупярные сосуды, а также обеспечения послеоперационного комфорта нижнюю конечность боль­ного на оперированной стороне укладывают на шине Бёлера или же подклады­вают в подколенные области толстый валик. Полусогнутое положение нижних конечностей сохраняется 3-4 суток, хотя больному разрешаеться ходить со 2-го. послеоперационного дня. Первую перевязку делают на следующий после опера­ции день. Кожную манжетку ежедневно обрабатывают раствором бриллианто­вого зеленого. На период до второго этапа операции Китли больных и их роди­телей обучают навыкам гигиенического ухода за кожной манжеткой, в особен­ности области туннеля между мошонкой и бедром. При способах временной орхиофиксации Микстера, Фоулера, Бивена часто отмечается мокнутие в месте выхода ниш из мошонки и у места фиксации к коже бедра. В этих случаях 2-3 раза в день наносят на нити у мест мокнутия по нескольку капель винного спирта, что значительно улучшает состояние кожи. Фиксирующий шов удаляют иа 6-е с., а швы паховой раны на 5-6-е с. и тогда же выписывают больного домой.

 Послеоперационное ведение больных после применения методов постоянной орхиофиксации имеет свои особенности. После орихосептопексии, орхиосептоадгезии больной держит ноги в постели полусогнутыми, а бедра разделенны подушкой или валиком, чтобы предотвратить их аддукцию в ближайшем послеоперационном периоде. Первые 4 дня больного содержат без трусов, хотя ходить разрешают на следующий день. В дальнейшем всем больным, оперированным по поводу неопущенного яичка, не рекомендуют носить тесные трусы, джинсы, "плавки" и т.п. в любое время года, а зимой, как это рекомен­дует Abzelius (1979), советуют пользоваться кальсонами на 1-2 размера больше,  вырезая участок в области промежности.

 В послеоперационном периоде, кроме рутинной медикаментозной терапии, на основании экспериментальных работ (Райцина С.С. и др., 1974; Neufeld a. oth., 1972) по профилактике посттравматической атрофии семенника угнетени­ем медиаторов воспаления - простагландинов - больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 50 мг/кг в течение 7 дней.

Среди послеоперационных  осложнений встречаются такие, как: 1)нагноение паховой раны; 2) нагноение уголков кожной манжетки; 3) острый некроз яичка

Летальность при оперативном лечении крипторхизма сообщается исключительно редко.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма

Большинство клиницистов при оценке отдаленных результатов основывается на состоянии низведенного яичка: его величине и консистенции. Одновременно с этим учитывают подвижность и положение яичка: у дна мошонки, у основания или вне ее. Важным тестом является  состояние половой функции. Однако судить о состоянии половой функции можно только после наступления полового созревания, да и то при наличии двусторонней аномалии. Согласно литературным данным, наличие одного нормально расположенного в мошонке яичка оказывается достаточным как для формирования вторичных половых признаков, так и для обеспечения нормального сперматогенеза.                                   

Проводя оценку результатов оперативного лечения пользуются следующей схемой.

Результаты оцениваем как отличные, если низведенное яичко увеличивается до размеров здорового или же отмечается заметная тенденция к увеличению его размеров. Одновременно с этим яичко должно соответствовать здоровому по своей консистенции и свободно располагаться в средней или нижней трети мошонки, т. е. быть достаточно подвижным. К хорошим результатам  относят те случаи, когда не отмечается тенденции к увеличению размеров низведенного яичка, но оно свободно расположено в средней или нижней трети  мошонки. Однако размеры и консистенция низведенного яичка не должны быть меньше, чем они были до oперации. Только в этом случае можно быть уверенным, что операция технически была выполнена правильно.

Если яичко увеличилось в размерах, но расположено высоко в мошонке, результат операции расценивается  как удовлетворительный.                   

Результаты определяются как плохие в случае некроза яичка или его атрофии. Подобным же образом следует рассматривать и ретракцию яичка при расположении его вне мошонки независимо от наличия жалоб и состояния яичка. Всякое заметное уменьшение размеров яичка и его консистенции не может расцениваться иначе как неудовлетворительный результат.

Нужно сказать, что чем больше развивается хирургия, тем больший процент отличного результата. В настоящее время результаты операций распределяются следующим образом: хорошо>=отлично>удовлетворительно>неудовлетворительно.

Место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма

Определяя место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма, следует учесть, что проблема эта рассматривается с различных позиций представивителями разных специальностей — педиатрами, эндокринологами, урологами, хирургами, под наблюдением которых  ходятся эти больные.                        

О показаниях к лечению крипторхизма гормонами мнения в литературе весьма разнообразны. Многие хирурги и урологи ставят показания к операции лишь при неуспехе 2 и 3 курсов лечения хориогонадотропином. Другие, не скрывая своего скепсиса в отношении лечения гормонами, все же отдают должное этому методу в комплексе средств, применяемых при хирургическом лечении крипторхизма, в частности в интервалах между двумя этапами операции. Однако они не являются сторонниками гормональной терапии как самодовлеющего метода в лечении крипторхизма.

Следует строго различать показания к применению того или иного вида гормонотерапии. К лечению гонадотропными гормонами можно приступать лишь при от­четливых показаниях в общем плане лечения.

Хориогонадотропин  эффективен при всех случаях гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек, при выраженном гормональном фоне заболевания, при неполном опускании или при псевдоретенции (ложном крипторхизме) в препубертатном возрасте как стимулирующий фактор, при крипторхизме как симп­томе полигландулярной дискорреляции.

Применение гормона при первичном (гипергонадотропном) гипогонадизме до пубертатного периода бес­цельно, ибо в этих случаях никакая гормонотерапия не приведет к нормальному развитию или опусканию гипоплазированных яичек. Не показаны попытки к гормональному лечению, когда отчетливо имеются анатомомеханические препятствия, сопутствующая  грыжа.                                  

Вряд ли целесообразно прибегать к лечению гормонами при одностороннем крипторхизме, когда второе яичко хорошо развито и нормально расположено, и, следовательно, аномалия не обусловлена отсутствием гормона, или при паховой одно- или двусторонней  надапоневротической эктопии.                    

Bergstrand и Quist (1960) и многие другие рекомендуют проводить курсы хориогонадотропина не только в порядке премедикации, но и в послеоперационном периоде. Perrone и Signorelli (1963) считают такую методику целесообразной лишь при оперировании в раннем детском возрасте.

При назначении хориогонадотропина следует учитывать возраст больных. Исходя из того обстоятельства, что после 5 лет самостоятельное завершение опускания бывает реже и что сперматогенез начинается со вступлением в период полового созревания, хирурги и урологи считают наиболее благоприятным для гормонотерапии возраст от 6 до 10 лет. Практически гонадотропин в небольших дозах можно в отдельных случаях назначать и в раннем пубертатном периоде (10—13 лет), поскольку не всегда можно исключить некоторую степень гормональной недостаточности передней доли гипофиза, а экзогенный хориогонадотропин, также, по-видимому,  стимулирует развитие яичек.                    

Что касается количества гормона, дозировок при его значении, то большинство авторов считает оптимальным и безопасным назначать на курс в среднем от 6000 до 10000 ME.

Если лечение не дает видимого эффекта, то повторные курсы не улучшают результатов.

В трудных случаях, при неудачном исходе операции, весьма высоком стоянии яичек Fanconi и Grob применяютт более высокие дозы гормона: общая доза достигает 10000—20000 ME, которые разделяют на инъекции по 3000 ME каждые 5 дней или по 5000 ME каждые 10 дней. Такой способ введения препарата менее утомителен для больного и родителей.

Й. Мольнар (1962) сообщил в печати методику гормональной терапии двусторонней высокой ретенции яичек, принятую в Будапештской урологической клинике. Больные в возрасте от 6 до 10 лет получают постепенно возрастающие дозы гонадотропина. Инъекции делают с перерывами, а количество курсов зависит от эффективности лечения. С 10-летнего возраста и до наступления половой зрелости вместе с гонадотропином назначают сначала небольшие (10 мг в неделю), а потом возрастающие (до 50 мг в неделю) дозы тестостерона. Автор подчеркивает необходимость строгого контроля и большой осторожности при проведении курса лечения гормонами; при неудаче он рекомендует  прибегнуть к оперативному лечению.          

Весьма осторожно следует относиться к назначению тестостерона, особенно в препубертатном периоде.  Длительное применение препарата может оказать отрицательное влияние на яички.

B литературе имеются сведения о применении при лечении некоторых форм крипторхизма и других гормонов: кортизона, преднизолона, адренокортикотропного гормона (А. П. Фрумкин, 1963). Zanini и Marconi (1960) рекомендуют вместе с гормонами назначать витамины А и Е. При сочетании крипторхизма с гипотиреоидозом целесообразно давать дополнительно небольшие дозы тиреоидина.           

Следует кратко сказать о возможных ошибках при лечении гормонами. Недопустимо длительное применение гормонов, особенно у детей и юношей. При неэффективности лечения обычными дозами гонадотропина в принятые короткие сроки и умеренными дозами,  вряд ли можно ожидать успеха от больших доз или длительго курса лечения.

При интенсивной гормонотерапии может наступить преждевременное половое созревание. Большие дозы гонадотропина при односторонней высокой ретенции могут оказать отрицательное действие и на задержанное и нормально расположенное и хорошо развитое яичко.                                     

Гормональная терапия имеет свои показания в комплексном лечении крипторхизма, а как самостоятельный метод показана в тех случаях, когда имеет место явный фон гормональной дискорреляции, при гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм).

Можно с большой долей вероятности предположить, чго эффект гормональной терапии в раннем детском возрасте относится в большинстве случаев к псевдоретенциям (в концепции Gohrbandt) или запоздалому опусканию, часто самостоятельно, завершающемуся к пубертатному периоду.

Заключение

За последние годы много нового и неожиданного внесено в учение о крипторхизме и клиническую практику. Становится все более очевидным, что реше­ние этой проблемы требует коллективных усилий специалистов различного профиля, включая генетиков, морфологов, иммунологов, эндокринологов, хирургов и др. Практический врач окажется на уровне современных требова­ний, если будет не только четко ориентироваться в принятых схемах диагности­ки и лечения больных с неопущенными яичками, но и быть в курсе современных теоретических исканий в области крипторхизма, включая противоречащие друг другу точки зрения, неясности и затруднения.

Список использованной литературы

1)   Горелик С. Л. «Крипторхизм и его хирургическое лечение»  М. 1981 г.

2)   Ерохин А. П., Воложин С. И. «Крипторхизм»  М. 1995 г.

3)   Исаков Ю. Ф. «Детская хирургия»  М. 1978 г.

4)   Долецкий С. Я. «Детская хирургия» М. 1970 г.