Реферат: Кишечные свищи

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, располо­женные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, — отда­ленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого от­верстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свище­вого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводя­щему, другое — отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки — шпора. Одно­устные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двууст­ные — только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного сви­ща может быть различной и зависит, как правило, от патологиче­ского очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проек­ции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода фор­мирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного ки­шечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением темпера­туры до 38 °С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гной­ного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее на­ступают различные изменения в организме, характерные для вы­сокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приво­дит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастаю­щая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, по­вышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Под­кожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериаль­ного давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетвори­тельным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее мес­то занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он губовидным или трубчатым — будет зависеть от дальнейшего течения воспали­тельного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует особого внимания; в это время наиболее часто встре­чаются тяжелые гнойные осложнения — каловая флегмона перед­ней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости ма­лого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распростра­ненного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некроти­ческих флегмон с резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные про­цессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезнен­ности по ходу подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной по­лости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петля­ми тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возни­кают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего пери­тонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении длительного времени, что, по-видимо­му, обусловлено ареактивностью резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не при­нимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей по­близости кишки, что может привести в самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение  вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. Комплекс­ное обследование включает визуальное исследование раны со сви­щом, применение красителей внутрь или через клизму, рентгено­логическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затрудне­ний, так как о наличии наружного кишечного свища свидетель­ствует появление в ране кишечного содержимого. Насколько прос­то установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предваритель­ные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью жел­чи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг на­ружного отверстия в результате действия ферментов поджелудоч­ной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в част­ности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особен­но ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий “переваривающим” действием и не вызываю­щий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной — тощей, в гипогастральной — подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области — толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с ис­пользованием различных красителей, которые дают выпить боль­ному. Из большого арсенала красителей наибольшее распростра­нение получило применение метиленового синего. Ю. Я. Грицман и А.И.Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время операции, определили прибли­женно скорость продвижения красящего вещества по тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3—4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолют­ны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эва­куации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метилено­вого синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определен­ной долей вероятности можно судить о высоте расположения ки­шечного свища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтвержда­ется при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6